文档介绍：种植牙手术知情同意书
重庆市铜梁人民医院口腔科
口腔种植(牙种植)手术患者知情同意书
姓名: 性别: 年龄: ID 患者联系电话病情摘要:
既往史:
术前诊断:
治疗方案:
拟定手术方式: 牙种植体植入术,拟定麻醉方式:局部浸润麻醉。
治疗前医患双方已经沟通明确如下问题:
1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗,这些治疗只能部分恢复缺失牙功能,患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。
2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间,涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
3. 患者了解到:下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响,需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗,但会增加口腔种植治疗风险;严重糖尿病,感染,激素水平异常,心脑血管疾病,出血性疾病,精神障碍,药物依赖,大量吸烟,药物过敏,高血压,严重牙周病,紧咬牙,夜磨牙,张口度异常、患有较严重全身疾病的患者,如近期内出现心肌梗
塞、植入有人工心脏瓣膜,血友病,再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等,由于人体的复杂性和个体差异,虽术前常规检查未发现手术禁忌。但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因,治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨(严重者需要根管治疗)。
5. 治疗期间和完成后,患者任何不适需及时通知医生,以便及时处理,否则因延误时机,有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能,建议患者手术后进行预防性抗感染治疗,必要时静脉输液治疗。
6. 患者了解到:目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。以下因素会增加种植体松动脱落风险,降低预期治疗效果;局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上;术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用(如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙****惯等);患者全身健康的剧烈变化等(如未治疗糖尿病、甲亢等)。治疗完成后,患者需要按照医师要求定期复诊,以便检查发现肯可能出现的潜在问题并及时处理。种植义齿戴用过程中患者发现种植体松动、义齿任何部件松动或其他异常情况,均应暂时避免使用义齿并尽快复诊,及早解决。
7. 在牙种植治疗期间和完成后,患者按照医嘱进行口腔卫生护理,并定期进行种植体周围炎预防治疗,将有效延长种植体寿命。我院承诺,只
要患者定期进行(每年至少一次,牙周炎患者每年至少二次)种植体周围炎的维护治疗,五年内出现非患者原因的种植体脱落,可免费再次种植治疗,患者仅需承担人工骨粉、生物膜等必要材料费、检查检验费。如果患者未按要求定期复诊,将不享受此待遇。
8. 由于失访、外伤、继发性损害、病史叙述失实等患者原因出现种植体脱落,我院概不承担责任。