文档介绍：结核科病历
可按一般病历内容及要求书写,但须注意下列各项:
(一)病史现病史中应详细询问结核病的全身症状,如发热(特别是午后低热)、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等;结核病的局部症状,如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替,血尿等;病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。过去史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史,以及骨、关节、腹腔、盆腔等结核病史。个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史,如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。
(二)体格检查除全面系统体检外,应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕;胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄,以及胸腔积液征;锁骨下有无持久存在的小湿罗音;腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征,肝脾有无肿大;骨关节、神经系统有无异常改变。
(三)检验及其他检查常用者有:
、胸膜结核诊断意义较大,应注意类型、病变性质、范围及特点(如上部多见,两侧性,病变多样性及长期不吸收),注意与呼吸系统其他疾病鉴别。X线定期随访观察更为重要。其他系统的结核,X线检查,如胃肠钡餐检查,骨、关节摄片,头部、胸部CT片等,也应酌情进行。
。应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查,能及时提供诊断。但肯
定结核菌,应进行结核菌培养,并可进行药物敏感试验。有条件时可行动物接种。
。
、白细胞减少等异常。
、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。
(1:10 000或1:100000)强阳性,可视为活动性感染。
、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶(ADA)、抗结核抗体。
(叶曜芩)
入院记录
何敏香,女性,26岁,已婚,浙江宁波籍,汉族。上海电镀厂工人。因右侧胸痛咳嗽三周余,发热二周,于1991年5月26日入院。
患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛,尤以深吸气及咳嗽时明显,当时以为、“神经痛”而未介意。以后渐感全身倦怠不适,咳嗽加重,但无痰。至5月9日午后出现畏寒、发热,但无鼻塞、咽痛,自服“速效感冒片”无效。二天后体温升达39℃。方就诊于本单位医务室,仍按“上感”处理,但症状不缓解,每日午后仍发热,~39℃,胸痛较前减轻,咯少量白色粘痰,不咯血。有盗汗、乏力,胃纳差。故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查,报告为右侧胸腔积液,胸穿抽液检查,胸液为渗出性。给予异烟肼及链霉素治疗,一周后咳嗽减轻,仍有发热,活动时出现胸闷、气急,左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。小便正
常。故于今日收容入院。
平素身体健康,无结核病史。近二年经常中上腹痛,无节律性,时有嗳气及反酸,曾在我院行上消化道钡餐检查,诊断“胃窦炎”。1980年施行双侧扁桃体摘除术。无药物过敏史。
生长于上海。无烟酒嗜好。月经16(6/28),量中等,性状正常。孕2、产1、人流
1、。丈夫患有高血压病。
父亲患胃癌已病故。母亲于10年前有肺结核病史,经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人,身体均健康。一子体建。否认家族中有遗传病史。
℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压16/(120/80mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。双眼结膜无充血水肿,瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,鼻通气良好。耳无脓性分泌物。口唇无发绀。咽无充血。龋病。颈软,气管稍向左侧偏移。甲状腺不肿大。无颈静脉怒张。右侧胸廓饱满,右胸呼吸动度明显减弱。右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛线第7肋间以下叩诊呈浊音。右胸叩诊浊音区语颤减弱,浊音区上方语颤增强。左肺浊音区呼吸音消失,第4前肋间以上可闻及支气管肺泡呼吸音。心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm处,叩诊心脏略向左移,心率84,心律齐,各瓣音听诊区未闻及病理性杂音,P2=A2,腹平软,肝、脾未触及。全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音存在。肛门、外***无异常。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢无凹陷性浮肿。肱二头肌腱、三头肌腱、膝健、跟腱反射正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验红细胞计数4×1012/L(400万/μl),血红蛋白120g/L,×109/L(53
入院病历
主诉右侧胸痛、咳嗽三周余,发热二周。
现病史患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛,呈针刺样痛,尤以深呼吸、咳嗽及右侧卧位时明显。当时以为“神经痛”而未介意。此后渐感全身无力,咳嗽加重,无痰。至5月9日午后出现畏寒、低