文档介绍：该【问诊内容与问诊方法的评估 】是由【春天资料屋】上传分享，文档一共【12】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【问诊内容与问诊方法的评估 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。
问诊内容的完好性和正确性对疾病的诊疗极为重要。经过对学生的评估,能够反应出学生对问诊内容的掌握程度。
问诊内容的评估条目应包含:
,或用合适的称呼
、职业、地址,或其余相关资料
主诉和现病史
:胸痛
:活动和情绪激动
:开始时,胸闷感,今后胸痛难忍
:大概5分钟
:5年前有时,近半年屡次,约半月一次
1
:左上臂
:歇息、含服药物
:5年,近半年加重
:气紧
:2次“心脏病”发生
:胸前剧痛,意识丧失
:2次住院治疗
:心电图
,患者未遵从医嘱
:大面积心肌梗死和心律失态
:倍他乐克
:***异山梨酯
:做心导管检查和进一步治疗
,大小便正常
,体重无改变
2
过去史
,手术治疗
,没随访,也未坚持用药
个人史
,每天1包,5年前已戒烟
:教师,工作压力大
家族史
其余关怀的问题
3
,心导管可能是应当做的
(每条1分,满分36分)
举例,病史资料:
患者,李XX,男、38岁,四川人,副研究员,因频频上腹痛苦
4年,加重3月于2004年3月16日来院门诊。
患者4年前因饮食不节、工作劳累而觉上腹痛苦,为剑突下炙烤
样痛苦或钝痛,伴返酸、呃气,痛苦牵涉至背心,多于餐后或夜间发
生,尚可忍耐。每次进食或热饮后痛苦减少,发生连续半月左右好转,
未治。今后每年有近似的发生3~4次,诱因同样,经歇息、饮食节
制(如软食及平淡饮食)后好转。
年前曾在我院就诊后没有按医生要求作胃镜检查,自行服用胃舒平3片/次,4~5次/往后好转,症状消逝后自行停药。
1年前痛苦复发,发现黑便每天一次,每次量约350g,在市人民
医院诊疗为“上消化道出血”,经歇息、输液、奥美拉唑等治疗1周
后出院,服用雷尼替丁1片/次,2次/日,治疗约2月后停药。
3月前因科研任务深重,常常熬夜,生活不规律,上腹痛苦再发,以胀痛为主,伴恶心及黑便3天,曾呕吐食品2次,住市医院治疗1周好转。2月来仍有呕吐,每周1~2次,多于夜晚发生,带宿食味,
4
量大,经市医院门诊用奥美拉唑1片/次,2次/日,略有好转,但症状仍存,疑及病变恶化而来诊。
病后4年来体重降落5kg,3月来食欲减退,从原每天400g减至
200g,人软乏力,但尚能坚持工作。
过去体健,16年前患黄疸性肝炎,住院治疗1月而愈,今后多次复查肝功均正常。4年前因急性阑尾炎住市医院手术治疗。曾对磺***过敏,用后左手尺侧出现固定药疹、搔痒。6年前单位集体进行乙肝疫苗接种,无不良反应。患者因近视、散光于20年前开始带眼镜到现在。8年前因便血检查为痔疮,经中医“枯痔治疗”而愈。
出生四川德阳,自幼当地读书,12年前四川大学毕业,在科分院工作,科研任务重,常熬夜、出差。在实验室工作,无毒物接触史,嗜烟10年,10支/天;偶喝酒,50ml/次,3年前因胃病而停止。结
婚10年,爱人36岁体健,在同一单位工作,住单位宿舍,生活条件尚好,有一女9岁,体健。父亲66岁,患高血压2年,门诊治疗;母亲60岁,患冠芥蒂,在门诊治疗。
该病例问诊内容评分条目:
医生自我介绍
讲明医生自己的身份
问患者姓名,或用合适的称呼
5
问年纪、地址,或其余相关资料主诉和现病史
主要症状:上腹痛
时间:4年,加重3月
性质:炙烤病,钝痛或胀痛
部位:上腹部,剑突下
放射部位:背心
频次:每年3~4次,每次半月左右
节律:多于餐后或夜间,3月来胀痛于餐后明显
缓解要素:歇息、饮食控制及热饮
加重要素:劳累,饮食失节等
病情进展状况:近3月来熬夜及劳累而加重
陪伴症状:黑大便,1年前、3月前各一次
黑大便经市医院治疗而消逝
伴呕吐,3月前、2月前到现在
6
诊治经过:疑为上消化道出血,用过胃舒平易奥美拉挫
病后一般状况:纳差、消瘦5kg
过去史
一般健康状况尚好
年前患黄疸肝炎,住院1月而愈年前急性阑尾炎,市医院手术治疗
有磺***药过敏史年前作乙肝疫苗接种系统回首
年前便血,诊疗为“痔”,用中医治愈个人史
职业:省科分院工作,工作任务重,常出差、熬夜
无毒物接触史
嗜烟:10支/天×10年
偶喝酒50ml/次,3年前因胃疾戒除
7
家族史
父亲患高血压
母亲患冠芥蒂其余关怀的问题
依据患者发问,向患者解说疾病对工作、前程的影响
解说能否应做胃镜检查
(每条1分,满分33分)
问诊方法对获取病史资料的质量和成立优秀的医患关系特别重要。前面所述的各条技巧都应进行评估。但针对详细的患者,每条技
巧的应用不尽同样,但这些方法都会在采集资料过程中综合表现,所以,将问诊方法的评估概括为以下三个方面技术的评估更有实质应用的价值,即采集资料的技术、基本的交流技术和成立友好的医患关系
的技术。以下标准能够作为评估问诊方法的参照。每项最高分5分,最低1分,总分15分。由观察者(教师或标准化病人)评分,能够客观反应学生问诊的基本技术。
8
、向病人发问的
问题种类、资料的引证核实和对资料进行回来小结的技术等。评估标
准见表2-8-1。
表2-8-1采集资料的技术评分标准
-------------------------------------------------------
------------------
评分标准
-------------------------------------------------------
------------------
5分对发问内容的组织安排合理,发问目的明确,要点突出。
能按次次发问、问题清楚:由一般发问开始。使病人对所提
问题能清楚地理解。对重要而一定要明确的内容进行合适的引证核实。能很自如地对病史进行概括小结。
3分对发问内容的组织安排尚可。发问时有时遗漏,而后再
从头追问。部分问题欠清楚,有时用了引诱性发问或示意性
发问(如:你向来没有这类症状,是吗)。未能在合适
的机遇对病史进行概括小结或小结不完好、不正确。
9
1分对发问内容的组织安排不合理,提出问题不明确和/或
重复发问。所发问题不清楚难于回答。未能对重要内容
进行引证核实。
-------------------------------------------------------
------------------
、友好的举止、对病人合适
的赞誉与鼓舞、及时教育病人、防范医学术语等,反应医生向病人提
供信息的能力,见表2-8-2。
表2-8-2基本交流技术的评分标准
-------------------------------------------------------
------------------
评分标准
-------------------------------------------------------
------------------
5分合适使用鼓舞性语言如“连续讲,我理解”等鼓舞病人说
出病史,不轻易打断病人,合适地利用逗留技巧。理解病人提
10