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[适应证]
1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。
2、脑和脊髓血管性病变的诊断。
3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。
4、气脑造影和脊髓腔碘油造影。
5、早期颅高压的诊断性穿刺。
6、鞘内给药。
7、蛛网膜下腔出血的诊断性穿刺。
[禁忌证]
1、颅内占位性病,尤其是后颅窝占位性病变。
2、脑疝或疑有脑疝者。
3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。
[准备工作]
器械准备:腰椎穿刺包、手套、闭式测压或玻璃测压管、治疗盘
〔碘酒、乙醇、棉签、胶布、2%普鲁卡因〕,需作培养者,准备培
养基。
[操作方法]
病人取侧卧位,其背部和床面垂直,头颈向前屈曲,屈髋抱膝,使腰椎后凸,椎间隙增宽,以利进针。
2、定穿刺点:通常选用腰椎3~4间隙,并做好标记。
3、自中线向两侧进行常规皮肤消毒。翻开穿刺包,戴无菌手套,
并检查穿刺包内器械,铺无菌孔巾。
4、在穿刺点用2%的普鲁卡因做局部麻醉。
5、术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷,右手持穿刺针,于穿刺点刺入皮下,使针垂直于平面或略向头端倾斜并缓慢推进,当感到阻力突然减低时,针已穿过硬脊膜,再进入少许即可。成人进针深度4~6cm。
6、拔出针心,可见脑脊液滴出。接测压表〔或测压管〕,让病人双腿慢慢伸直,可见脑脊液在测压表内随呼吸波动,记录脑脊液压力。取下测压表,用无菌试管接脑脊液2~4ml,送化验室检查。
7、插入针心,拔出穿刺针。穿刺点以碘酒消毒后盖以消毒纱布,用胶布固定。
8、术毕,嘱去枕平卧4~6小时。
【并发症】
,低颅压综合征
全脑血管造影术
[适应证]
〔1〕出血性:蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。
〔2〕缺血性:颅内、颈内系统动脉狭窄〔大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄〕,颅内静脉或静脉窦血栓形成,烟雾病。
、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤
、颈动脉体瘤。
[禁忌证]
,严重心、肝、肾功能损害。
。
(相对禁忌证)。
,血管狭窄、闭塞或有粥样斑块(相对禁忌证)。
[准备工作]
,进行全面体检与系统的神经系统检查。
,术前谈话,交待危险性与可能发生的手术后并发症,常规化验,出凝血时间检查,肝、肾功能等。
〔1〕数字减影血管造影机:要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能,最好有三维成像功能。
〔2〕穿刺针。
〔3〕引导导丝。
〔4〕导管鞘。
〔5〕造影导管:多采用不透X线的聚乙烯制成,末端为锥形,有端孔,呈直形或“J〞形、猎人头形,二通开关。
〔6〕高压注射器及连接管:脑血管造影一般压力为150psi〔磅/平方英寸〕。
〔7〕加压输液袋。
〔8〕造影剂:目前主张用非离子碘溶液,如碘海醇〔omnipaque〕等。
    注射剂量: 颈总动脉 8ml/s 总量 12ml
     颈内动脉 6ml/s 总量 9ml
     颈外动脉 3ml/s 总量 5ml
     椎动脉 5ml/s 总量 7ml
[操作步骤]
局部麻醉,1%利多卡因5~10ml穿刺部位局部浸润麻醉,不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。
是否肝素化应酌情而定,肝素1mg/kg,稀释后静脉注射。
是否行控制性低血压,酌情而定。
加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。
监护脉搏、呼吸、血压,必要时直接监测动脉压(桡动脉、足背动脉)。
操作方法及程序:
病人仰卧在造影床上,固定头部并放置测量标记(直径10mm钢球),固定四肢。
会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。
铺无菌单。
右(左)股动脉为穿刺点,在腹股沟韧带下2cm,股动脉搏动最明显处,用1%利多卡因5~10ml做局部浸润麻醉,用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm。
术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点,右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成45°角,采用Seldinger技术穿刺插入导管鞘,从导管鞘侧壁三通开关连接管回抽见动脉血,确定无误后,将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管,慢慢滴入生理盐水,并用无菌胶布固定导管鞘。
在电视监视下(或导管内插入导丝),将造影导管送入股动脉→髂外动脉→髂总动脉→腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓,采用“定向旋转〞手法,分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影,在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。
完成造影后,左手示、中、环三指摸准穿刺点上下,在右手拔出导管鞘的同时,左手紧紧压迫股动脉穿刺点,持续15~20min,松开压迫见穿刺点无出血后,用无菌纱布覆盖并加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续6~8h。
[术后并发症]
穿刺部位血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘〔AVF〕
导管或导丝导致血管内膜损伤、内膜下夹层,甚至导致血管闭塞。导管或导丝在血管内折断,导管打结、折曲。
颅内并发症:脑血栓,脑血管痉挛,空气栓塞(加压输液进入),颅内出血。
造影剂过敏。
[术后监护室观察]
    〔1〕监护体温、脉搏、呼吸、血压,观察神志、瞳孔、神经系统体征。
    〔2〕观察穿刺点有无出血,脚背、胫后动脉搏动,肢体颜色,有无疼痛。
    〔3〕抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。
    〔4〕酌情行控制性低血压。
    〔5〕6h后进食,卧床24h,穿刺侧下肢制动。
立体定向颅内血肿微创穿刺去除术
[适应证]
一:高血压性脑出血
≥30ml;
≥30ml;
≥10ml;
≥10ml;
,引起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者;
,但出现严重的神经功能障碍者;
[禁忌证]
;
、有严重的出血血倾向,如血友病;
。
[操作方法]
-HB型立体定向头环,CT常规扫描,层厚3mm,有病灶的CT片放大洗片,确定病灶中心靶点的X、Y、。
、血肿靶点的选择原那么
避开重要的血管和功能区:球形血肿,靶点在血肿中心;长条形大血肿,必要时可用双针穿刺二个靶点;脑内血肿破入脑室,并有脑脊液循环梗阻者,可用双针同时穿刺血肿和侧脑室;破入脑室内血肿量不多,无脑脊液循环梗阻者,单针穿刺脑部血肿即可;小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻,可先穿刺侧脑室作外引流,再同时穿刺小脑血肿。
:
侧卧位。
常规消毒。
穿刺点局部麻醉:2%利多卡因5ml做皮内、皮下、肌肉和骨膜浸润麻醉。
,~,以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。
:额窦;在矢状窦、横窦、枕窦、;穿刺点应避开翼点〔颧弓上4cm太阳穴部位〕、中央沟、脑膜中动脉起始部〔眼眶外侧〕。
,夹持在电钻夹具头上,通过穿刺点。穿透颅骨、硬脑膜后,去除限位器,剪断针托部塑料卡环后拔除针芯,插入圆钝头塑料针芯,将针体缓慢进入血肿边缘。
1〕穿刺成功后抽吸血肿,首次抽吸液态血肿局部原那么上不得超过15-20毫升,使抽吸血肿后颅内压不宜过快下降,余下颅内血肿的液态局部,可采用生理盐水等量交换,循环冲洗的方法,再将剩余陈旧性液态和半固态血肿尽可能全部去除出来,让颅内压平
稳、缓慢下降,不致于形成负压,引起颅内积气,此举还能防止脑组织在颅内大幅度的移位,造成“脑减压性损害〞。
2〕液态血肿抽吸后,接下来是血肿冲洗。选用5毫升的注射器,每次抽取所需冲洗液3-5毫升,接到血肿粉碎针塑料连接上,酌情快速推注到血肿中心,经冲洗稀释的液态血肿经粉碎针侧管流出,每次约3-5毫升,注意做到有进有出,出入根本平衡,一直冲洗到血肿流出液较清亮为止。下一步是注入血肿液化剂
3〕液化剂的选择、配制和注射:
〔1〕液化剂的选择:
,单次尿激酶用量可4-6万单位,如遇血肿液化不理想,尿激酶用量可增致10万单位/次。
〔即抽出血块呈甘蔗渣〕,几乎无液态血肿,可用尿激酶6-8万单位+普通肝素半支/次,肝素可酌情并用1-3次。
,或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿,液化剂只能选用尿激酶一种,每次2-5万单位为宜。
〔2〕液化剂的配制:常规采用100毫升生理盐水,用5毫升注射器抽取生理盐水3-4毫升,与所需的尿激酶配液〔或加普通肝素半支〕溶解,共配制成4毫升含液化剂溶液。
〔3〕注入液化剂:先将含4毫升液化剂溶注射器连接到粉碎针上,后关闭穿刺针侧管开关,将上述4毫升液化剂稍用力推注到血肿腔内,最后关闭粉碎针接管开关,伤口覆盖无菌敷料。
液化剂注入后,原那么上应闭管四小时后〔说明:严重颅内压增高的危重患者也可以缩短闭管时限成不闭管〕,再按时开放;凡闭管四小时内,出现病情恶化,颅内压增高,第一个动作应是立即开放引流,再分析原因,对症急救处理;
、液化周期
1〕穿刺、抽吸血肿,每次用3-5生理盐水冲洗血肿后→再注入液化剂→闭管4小时后→开放引流1-2小时。进入第二治疗周期的治疗,又是先抽吸血肿,再冲洗去除血肿→注入液化剂→又闭管4小时……一般第一个24小时内,运用上述方法作3-4个冲洗、液化周期治疗;
2〕第二个24小时,酌情用2-3个治疗周期,这样将颅内血肿力争在三天左右根本去除,4-6天内酌情拔针,原那么上留针时间不超过7天。
3〕抽吸血肿要求:忌暴力抽吸,更不要急于求成,-1毫升负压之内,即注射器抽空范围严格控制在1毫升内。