文档介绍：肝硬化诊治最新进展
肝硬化(liver cirrhosis)
一、概述(outline)
定义:肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。
临床上多系统受累,以肝功能损害和门静脉高压为主要表现,晚期常出现消化道出血、肝性
脑病、继发感染等严重并发症。
肝硬化是我国常见疾病和主要死亡原因之一。
发病年龄:35-48岁(高峰) 男/女:~8:1
二、病因(etiology)
引起肝硬化的病因很多,在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主,国外以酒精中毒多见。
1. 病毒性肝炎:主要以乙型、丙型和丁型病毒重叠感染,通常经过慢性肝炎阶段演变而来,
甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。
2. 酒精中毒:长期大量饮酒(每日摄入乙醇80g达10年以上)时,乙醇及其中间代谢产
物(乙醛)的毒性作用,引起酒精性肝炎,继而发展为肝硬化。
3. 胆汁淤积:持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时,可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。
4. 循环障碍:慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和(或)下腔静脉阻塞,可致
肝细胞长期淤血、缺氧、坏死和结缔组织增生,最终变成淤血性(心源性)肝硬化。
5. 工业毒物或药物:长期接触四***化碳、磷、***等或服用双***醋酚汀、***多巴、四环素
等,可引起中毒性肝炎,最终演变为肝硬化。
6. 代谢障碍:由于遗传或先天性缺陷,致其代谢产物沉积于肝,引起肝细胞坏死和结缔组
织增生,如肝窦状核变性(铜沉积)、血色病(铁质沉着)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症和半乳糖
血症。
7. 营养障碍:慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等,可引
起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死、以及降低肝对其他致病因素的抵抗力等。
8. 免疫紊乱:自身免疫性肝炎可发展为肝硬化。
9. 原因不明:发病原因一时难以肯定,称为隐源性肝硬化。
10. 血吸虫:长期或反复感染血吸虫病者,虫卵主要沉积于汇管区,虫卵及其毒性产物可引
起大量结缔组织增生,但再生结节不明显,故称血吸虫性肝纤维化。
三、发病机制(pathogenesis)
肝硬化的演变过程包括4个方面:
1、广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。
2、残存肝细胞不沿原支架排列再生,形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)。
3、自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生,形成纤维素,自汇管区-汇管区或自汇管
区-肝小叶中央静脉延伸扩展,即所谓纤维间隔,包绕再生结节或将残留肝小叶重新分
割,改建成假小叶,这就是肝硬化已经形成的典型形态改变。
4、由于上述病理改变,造成肝内血循环的紊乱,表现为血管床缩小、闭塞或扭曲,血管受
到再生结节挤压;肝内门静脉、肝静脉、和肝动脉小支三者失去正常关系,并相互出现
交通吻合支等,这些严重的肝血循环障碍,不仅是形成门静脉高压的病理基础,且更加
重肝细胞的营养障碍,促进肝细胞病变的进一步发展。
近年来对肝纤维化的形成有较为深入的研究。正常时肝的纤维组织形成和降解保持平衡,
如果形成增多而降解减少则可导致纤维化。早期的纤维化是可逆的,但到后期有再生结节形
成时则不可逆。肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞,在肝受到损伤时,它们会变成纤维
细胞,产生胶原合成过多。此外,Kupffer细胞、肝细胞亦有合成胶原的功能。肝纤维化时
胶原含量可增加4-7倍。除胶原外,其他细胞外基质,如蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质
酸等亦明显增多。
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四、病理(pathology)
1、大体形态:肝脏变形,早期肿大、晚期明显缩小、质变硬、重量减轻。外观成棕黄色或
灰褐色,表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区,边缘较薄而硬,肝包膜增厚。切面可见肝正常结构消失,被圆形或近圆形的岛屿状结节代替,结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。
2、组织学:正常肝小叶结构消失或破坏,全被假小叶所取代。有的假小叶由几个不完整的
肝小叶构成,内含二三个中央静脉或一个偏在边缘部的中央静脉,甚至没有中央静脉;有的假小叶则由再生肝细胞结节构成,肝细胞的排列和血窦的分布极不规则。假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润、以及坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽,其中可见程度不等的炎性细胞浸润,并有小胆管样结构(假胆管)。
3、根据结节形态,肝硬化分3型:
(1) 小结节性肝硬化:最常见。结节大小相仿,直径3-5㎜,最大不超过
1㎝,纤
维间隔较细,假小叶大小亦一致。
(2) 大结节性肝硬化:由大片肝坏死引起,结节粗大,大小不均,直径1-3㎝,最
大可达5㎝,结节由多个小叶构成