文档介绍：肺部感染
首记
主诉: 咳嗽,咽痛2天,伴发热1天。
现病史:患者因受凉后出现咳嗽,无痰, 咽痛,咳嗽时明显,无头痛,头晕。无恶心及呕吐,发病后未到相关医疗机构诊治过,也没有系统服药,1天前出现发热伴头痛,无头晕。病后无寒颤,无抽搐,无昏迷,二便正常。由家属陪同步行入院。既往史:一般健康状况:良好, 无急慢性传染病史,无外伤史,无手术史,无药物过敏史,无输血史。生于本地,无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。
家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。无精神病患者
体格检查:T ,P 80次/分,R 20次/分,BP120/80 mmHg,主动体位。浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,双侧瞳孔等圆等大,对光反射在。咽充血,扁桃体正常。颈软对称,无颈静脉怒张、无异常搏动,甲状腺正常,气管居中。胸廓两侧对称。两肺呼吸音清,无干湿性啰音。心前区无隆起,律齐。各瓣膜区无病理性杂音。全腹柔软,无压痛及反跳痛。胆囊肝脾双肾未触及,无叩击痛。肠鸣音正常,外***肛门未查。脊柱弯曲度正常。四肢其余各关节无红肿,活动自如。双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征,奥贲汉姆氏征,克尼格氏征均未引出。 0
(二)诊断及鉴别诊断:
诊断依据:根据病史、症状、体查及X线表显可诊断。
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支气管肺炎:表现有咳嗽,咳痰症状,体查两肺可闻及干,湿罗音及哮鸣音。X线可助确诊。
1,完善相关检查
,解热,止咳。
。
住院医生:邓伙焕
B超:未见异常
心电图:未见异常
空腹血糖:
其他辅助检查:暂缺
日常病程录
2013-7-24 10:00
今早查房病人神志清,精神好,胃纳睡眠佳。二便正常,查体:T 36。20C ,P 80次/分,R 20次/分,BP120/84 mmHg,完善相关检查,抗感染,解热,止咳,支持对症治疗。自诉咳嗽,咽痛症状较入院时明显好转,无头痛,头晕。两肺呼吸音清,无干湿性啰音及哮鸣音。患者病情好转,继续按原医嘱治疗。邓伙焕
2013-7-27 10:00
今早查房病人神志清,精神好,胃纳睡眠佳。二便正常,查体:T 36
。20C ,P 80次/分,R 20次/分,BP120/82mmHg,自诉咳嗽,咽痛症状基本消失,无头痛,头晕。两肺呼吸音清,无干湿性啰音及哮鸣音。患者病情好转,继续按原医嘱治疗。
邓伙焕
2013-7-29 11:00
今早查房病人神志清,精神好,胃纳睡眠佳。二便正常,查体:T 36。40C ,P 80次/分,R 20次/分,BP12