文档介绍：胰腺炎2
重症胰腺炎(SAP)是一种急性、全身消耗性的危重疾病,其病理过程由于胰腺炎症而激活多种酶的释放、血管活性的改变。除胰腺本身病理、生理改变外,还常引起多脏器功能障碍(MODS),特别是胃肠功能障碍。长时间禁食更加剧机体的营养不良,成为SAP死亡率升高的高危因素,采用营养支持是阻止SAP病情恶化的重要措施之一,而肠内营养(EN)支持近年来广泛受到了重视。 1 SAP营养支持的必要性
SAP使机体处于高度应激状态,体内蛋白质分解急剧增加,能量消耗高于正常人的20%~50% [1] ,患者分解代谢大于合成代谢,产生严重的营养不良及低蛋白血症,免疫力明显降低,多脏器功能不全或衰竭,死亡率极高(10%~20%),而营养支持治疗可使病人顺利度过并发症多发期而进入恢复期[2] 。其必要性还在于:(1)由于胰腺炎症,大量酶被激活并释放,酶解产物产生,致使胰腺周围腹膜腔等诸多组织渗出显著增多,造成严重的消耗,蛋白质大量丢失,机体出现明显的负氮平衡,需要及时补充足够的营养。(2)由于机体处于高度分解、高度应激状态,为防止病情发展,应尽快抑制胰腺的分泌,让胰腺较长时间处于“休息”状态。(3)SAP具有胃肠功能长时间衰竭的特征,持续的胃肠迟缓及十二指肠、小肠功能麻痹状态,要经过相当长时间才能逐渐恢复,这样造成体内多种维生素及微量元素的缺乏。
2 SAP肠内营养支持的临床意义
当前,禁食和静脉营养(PN)仍是SAP早期治疗最基本的措施,但是,
许多研究证实对危重病人,长期禁食和PN可以引起:(1)增强外界刺激引起全身炎症反应综合征(SIRS)的强度;(2)使肠道屏障功能受损和肠道通透性增加,促进细菌易位,加重腹腔感染,诱发炎症反应;(3)增加静脉导管相关感染机会;
(4)加重高血糖、高血脂等代谢紊乱。这些因素促使机体更容易导致MODS和死亡[3] 。相反,EN不仅能提供营养作用,而且还可增加肠黏膜血流灌注和改善肠黏膜屏障功能,并促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统血液循环,促使营养因子直接进入肝脏,减轻肝脏淤胆。因此,与PN相比,EN在SAP营养治疗中日益重要,特别是近年来有些学者强调应对SAP病人进行早期EN支持,甚至在发病48h内就开始逐步给予EN,并且在临床和实验中取得了一定的效果[4~5] 。
3 SAP肠道功能障碍与肠内营养的重要性
动物实验表明[6] ,SAP制模3h后,出现肠道动力明显减弱;6h后,发生明显的肠道内细菌易位进入腹腔和胰腺组织:这可能是机体产生SIRS的一个重要因素。
Kotani等[7] 在SAP动物实验中发现,早期给予EN后肠绒毛明显增高,脾脏中T细胞CD4/CD8比值明显增高,而细菌易位明显减少。所以,许多学者认为,SAP病人的早期EN以不仅作为提供和蛋白的一种方法,还可以调节急性期反应和改善免疫功能。研究表明,经Treitz韧带以下30~40cm的空肠内给予要
素饮食可避免头、胃、十二指肠三相的胰腺内分泌刺激,使胰腺保持静止修复状态。患者既有很好的耐受性,又不会进一步加重胰腺的损伤。
近年来,无创放置鼻肠营养管技术已比较成熟,克服了早期上消化道功能障碍对早期EN所带来的困难。因此在SAP最初治疗时,可根据病人情况,多在入院后1周内建立肠内营养通道并逐步进行EN。如SAP患者早期手术治疗,术中可