文档介绍：重症哮喘
【世界哮喘日】ERS/ATS重度哮喘定义、评估、治疗指南简介
2014-05-06 中国医学论坛报
5月6日,我们迎来了第16个“世界哮喘日(World Asthma Day,WAD)”,今年的WAD依然沿用“你可以控制你的哮喘(You Can Control Your Asthma)”这一主题,强调了对哮喘的正确认识与积极管理。适逢欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸科学会(ATS)联合制订的重度哮喘国际指南近期于《欧洲呼吸病学杂志》[Eur Respir J 2014,43(2):343]发表,我们特邀首都医科大学附属北京同仁医院孙永昌教授简要介绍指南内容,以飨读者。
定义
年龄≥6岁者重度哮喘的定义
在过去的1 年需要指南建议的全球哮喘创议(GINA)4~5级哮喘药物治疗[大剂量吸入性糖皮质激素(ICS)联合长效β2受体激动剂(LABA)或白三烯调节剂/茶碱]或全身激素治疗≥50%的时间,以防止变成未控制哮喘,或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。
未控制哮喘须至少符合以下一条。①症状控制差:哮喘控制问卷(ACQ)评分持续>,哮喘控制测试(ACT)评分<20 (或GINA指南定义为“非良好控制”);②频繁重度发作:在过去1年中2次或以上全身激素治疗(每次超过3天);③严重发作:在过去1 年中至少1次住院、入住重症监护室(ICU)或接受机械通气;④气流受限:适当停用支气管扩张剂后,一秒钟用力呼气容积(
FEV1)<80%预计值[同时FEV1 与用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)降至<正常值下限]。
得到控制的哮喘在上述大剂量ICS或全身激素(或联合生物制剂)减量时恶化。
诊断
重度哮喘的诊断过程分为以下3个阶段。
第1阶段:确定哮喘诊断并识别难治性哮喘
重度哮喘诊断中不可或缺的一步是除外那些表现为“难治性”哮喘、但对其中的混杂因素进行合理诊治后,病情可获极大改善的病例。因此指南推荐,表现为“难治性”哮喘的患者应首先由哮喘专家对其哮喘诊断予以证实并进行3个月以上的评估和管理。
第2 阶段:鉴别轻度与重度哮喘
当哮喘的诊断得到证实、合并症得到诊治后,重度哮喘的定义为“需要大剂量ICS另加一种控制药物[和(或)全身激素]以防止其变成未控制哮喘,或在该治疗下仍表现为未控制哮喘”。这一定义包括那些曾充分试用过上述治疗但因无反应而停药的病例。对于6岁以上患者,“金标准或国际指南推荐的治疗”是大剂量ICS联合LABA、白三烯调节剂、茶碱和(或)长期全身激素作为基本治疗。
第3 阶段:确定重度哮喘是否得到控制
没有满足未控制哮喘诊断标准的患者,如果在激素减量时哮喘恶化,也符合重度哮喘的定义。符合这一定义,预示着患者具有高度的未来风险、来自疾病本身的风险(哮喘发作和肺功能丧失)以及药物不良反应的风险。
评估
难控制性哮喘的评估是要点所在,内容包括:①确定“难治性”哮喘者哮喘诊断的必要评估;②对混杂因素和合并症的合理评估;③初步确定可能对优化治疗有用的表型。
第1 步:明确哮喘诊断
对于哮喘的诊断,医生应持一定的怀疑态度。据文献报告,非哮喘性疾病被误诊为未控制哮喘的比例高达12%~30%。
评估应从细致的病史采集开始,重点是哮喘相关症状,包括呼吸困难(及其与运动