文档介绍：颈动脉狭窄的治疗现状
心血管病学进展 2000年第1期第21卷综述
作者:赵铁强田野孟繁超
单位:哈尔滨医科大学附属第一医院心内科,黑龙江哈尔滨 150001
分类号:R5 文献标识码:A
文章编号:1004-3934(2000)01-0001-03
Present Treatment in Carotid Stenosis
ZHAO Tie-qiang, TIAN Ye, MENG Fan-chao
(Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Haerbin Medical University, Heilongjiang Haerbin 150001)▲
颈动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化,其次还有多发性大动脉炎、手术及放射性损伤等。已有研究表明,颈动脉狭窄与脑中风密切相关,这类疾病有较高的发病率、致残率和致死率,因此探讨有效的防治方法至关重要。目前除药物治疗外,临床还有外科手术和介入疗法。本文就后二者做一综述。
1 颈动脉内膜切除术(Carotid Endaterectomy;CE)
CE于1954年首先由Eastcott等提出,最初的一些尝试显示效果不佳,随着技术的不断改进, 其并发症越来越少,到八十年代中期美国每年约有10万人接受CE手术。九十年代初,几项大规模、多中心的临床试验相继报道,对CE的有效性进行了客观评价,认为CE治疗颈动脉狭窄
优于内科药物疗法,一些学者甚至称之为治疗颈动脉狭窄的“金标准”。
疗效和手术指征:(1)症状性颈动脉狭窄——欧洲颈动脉手术试验协作组(ECST)对778 例重度颈动脉狭窄(70%~99%)患者进行治疗,445例行CE,323例用药物治疗,%,随访3年,累计中风、%%,%%,结论认为对70%~99%的颈动脉狭窄CE的疗效远优于药物治疗。该协作组对颈动脉狭窄0%~29%的患者研究表明:3年内这些
[1]患者发生中风的可能性很小,CE的危险性远远超过了从中的获益。此后,ECST对1 591
名颈动脉中度狭窄(30%~69%)的患者研究表明:CE术后4~5年内此类患者未获明显利
[2]益,认为CE不适于中度狭窄患者。北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(NASCET)
对659例颈动脉重度狭窄(70%~99%)患者进行治疗,328例行CE,331例用药物治疗,%,随访2年,累计中风、%%,NASCE T的结论与ECST一致。但NASCET对狭窄度为30%~69%的研究结
[3]果尚未报道。总之,对有症状的颈动脉狭窄患者,狭窄度为70%~99%的可行CE,狭窄
度为0%~29%的不宜行CE ,狭窄度为30%~69%者初步认为不宜行
CE,但有待NASCET的进一步验证。(2)无症状性颈动脉狭窄——无症状颈动脉粥样硬化研究组(ACAS)对1 662例患者分组行CE和药物治疗,结果表明:颈动脉狭窄程度≥60%的患者,累计中风和死亡
[4]%%,CE的效果远优于药物治疗。一般认为无症状性颈动脉
狭窄≥60%者可行CE,有的学者认为由于无症状患者脑血管事件发生率低,可待狭窄≥80%
[5][6]时再行手术,有的则主张按美国心脏病学会推荐的方案执行。
[1,3,7] 手术方法:(1)麻醉——因为全身麻醉可较好地控制呼吸和血压, 减低
脑组织氧代谢率,故多数医生倾向于用全麻。(2)术式——根据是否采用分流术(即建立自颈总动脉近端到颈内动脉远端的临时旁路)将术式分为三种:①单纯动脉切开去除斑块。切开范围从斑块起始部至颈内动脉起始部,不需分流,优点是手术快捷,颈内动脉开口处不易因切开而产生狭窄,缺点是远端血管内膜暴露不充分。②术中分流加移植片修补。切开范围从颈总动脉斑块起始部至颈内动脉斑块边缘,需用分流术,术中用静脉或合成材料修补扩展血管,防止术后再狭窄,其优点是斑块暴露充分,分流术可保护脑功能,缺点在于手术时
间
较长。③选择性分流。对术前预测可能会发生卒中或术中出现明显脑缺血的患者实行分流术。
并发症:CE的并发症包括围手术期的卒中和死亡,前已述及。其它还有颅神经损伤、创口血肿、术后高血压、术后高灌注综合征等;心肌梗死、低血压较少见;再狭窄(≥
[3,8-10]50%) 有症状者发生率为0%~%,%~37%。
2 颈动脉经皮腔内血管成形术(Pe