文档介绍：第六十三章泌尿系统疾病
第一节肾损伤
【损伤机制】:暴力超过肾实质的抗拉强度时,即可引起肾损伤。
闭合性损伤
开放性损伤
医源性损伤
【损伤分类】:
1. 轻度肾损伤:
浅表肾实质撕裂伤
小的包膜下血肿
肾挫伤
2. 重度肾损伤
肾实质深度裂伤(集尿系统撕裂伤)
肾血管蒂损伤(撕裂或离断)
肾粉碎伤
【临床表现】:
休克:①、重度损伤或并发其他脏器损伤;②、创伤和失血。
血尿:
泌尿系统损伤的特点
与集合系统相通——肉眼血尿。
与集合系统不相通——镜下血尿。
疼痛:
伤侧肾区或上腹部疼痛;
多为钝痛——肾包膜张力增高或软组织损伤;
偶有肾绞痛——血块通过输尿管所致;
全腹痛和腹膜刺激症状——尿液、血液渗入腹腔或伴有腹腔脏器损伤。
腰腹部肿块和皮下瘀斑:肾周血肿及尿外渗形成肿块,说明重度损伤。
发热:继发感染、晚期
【诊断】:
外伤史及体检
及早收集尿液标本(自然排尿或导尿)进行尿液检查
B超:简单、快捷、无创
CT:首先检查:①、明确损伤的程度;②、有无尿外渗及血肿
X线检查:
X线平片:(1)肾影、腰大肌影(2)脊柱、肋骨
大剂量排泄性尿路造影
肾动脉造影
MRI
【治疗】
1、紧急处理:抢救休克及积极复苏处理。
2、非手术治疗:轻度肾损伤及未合并其他脏器损伤的病例(※一卧、二看、三补、四消炎)
【绝对卧床2~4周】待病情稳定,尿检正常才能离床活动;
密切观察生命体征的变化(监护);
补充血容量和热量,维持水电解质平衡,保持足够尿量;
观察血尿情况(留置导尿),定时检测血红蛋白及红细胞比容,了解出血情况
每日检查伤侧局部情况,观察肿块变化
尽早应用抗生素预防感染
止血、镇静、镇痛(对症治疗)
3、手术治疗【适应症】:
开放性肾损伤
肾粉碎伤
肾破裂
肾蒂伤
【保守治疗期间出现下列指征时应手术探查】:☆★☆★
经积极抗休克治疗后症状未见改善,怀疑有内出血;
血尿逐渐加重,血红蛋白和红细胞比容继续降低;
腰腹部肿块增大;
疑有腹腔脏器损伤
【并发症处理】
尿性囊肿、残余血肿、肾周脓肿——引流;
高血压——血管修复或肾切除;
输尿管狭窄、肾积水——成行术或肾切除术;
迟发性出血(由肾段动脉损伤和假性肾动脉瘤引起)——选择性肾血管栓塞术治疗;
其他:如肾萎缩、肾脂肪性变、肾盂肾炎等。
第三节膀胱损伤
【病因】:
开放性损伤
闭合性损伤:膀胱充盈时易损伤
医源性损伤:器械检查,手术操作
自发性破裂:病理性膀胱
【病理】:
膀胱挫伤:粘膜或肌层(闭合性损伤)
膀胱切割伤:电切、激光、碎石钳(闭合性损伤、医源性损伤)
膀胱破裂:(开放、闭合性损伤)☆
腹膜外型:与腹腔不相通
腹膜内型:与腹膜相通
混合型:同时有腹膜内外型
【临床表现】:
休克:⑴骨盆骨折所致创伤性、失血性休克。⑵尿外渗所致感染性休克;
血尿和排尿困难:⑴血尿为损伤所致。⑵膀胱破裂尿外渗,有尿意,但不能排尿;
疼痛
局部肿胀、皮肤瘀斑
氮质血症:尿液进入腹腔,尿素氮吸收入血
尿瘘:皮肤瘘、直肠瘘、阴道瘘
【诊断】
病史与体检
导尿检查(侧漏试验):☆★☆★
导尿管插入膀胱后,如引流出300ml以上的清亮尿液,基本上排除膀胱破裂;如顺利插入膀胱但不能导出尿液或仅导出少量血尿,则膀胱破裂的可能性大。此时可经导尿管注入灭菌生理盐水200-300ml,片刻后再吸出。液体外漏时吸出量会减少,腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量差异大,提示膀胱破裂。
X线检查:⑴X线平片:有无骨折及碎骨片。⑵膀胱造影:最可靠方法。☆★☆★
CT 可发现膀胱周围血肿等
【治疗】:
紧急处理:抗休克及复苏
保守治疗:轻度的膀胱挫伤和医源性损伤
留置导尿持续引流尿液,保持膀胱空虚
预防感染,对症治疗
手术治疗:膀胱破裂伴有出血和尿外渗者应尽早手术。
【手术原则】:
完全的尿流改道
引流外渗的尿液
闭合膀胱壁缺损
并发症的处理
盆腔积液和脓肿——超声引导穿刺抽吸
腹腔内脓肿和腹膜炎——探查引流
第四节尿道损伤
男性尿道以尿生殖膈为界,分为前、后两段。【前尿道】包括球部和阴茎部,【后尿道】包括前列腺部和膜部,球部和膜部损伤最为多见。
(一)前尿道损伤
【病因】:最常见病因:骑跨伤。最常见部位:球部尿道。
【病理分类】:
尿道挫伤:仅有水肿和出血,愈合后不发生尿道狭窄。
尿道破裂:尿道部分全层断裂,引起尿道周围出血和尿外渗,愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄。
尿道断裂:伤处尿道完全离断,引起血肿及尿外渗,血肿严重时可发生排尿困难、尿潴留。
【尿外渗的发生过程】:
尿道球部损伤时:血液及尿液