文档介绍：食管癌的外科治疗
【疾病概述】
食管癌(esophageal cancer)是指从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。根据大体病理分为早期食管癌和中晚期食管癌;根据组织学类型主要分为食管鳞状细胞癌和食管腺癌(WHO食管癌组织学分类见附录A);根据肿瘤位置分为颈段食管癌、胸上段食管癌、胸中段食管癌、胸下段食管癌。为了便于将起源于远端食管和贲门部的肿瘤进行分类,国际抗癌联盟()建议:如肿瘤超过50%累及食管,分类为食管癌,反之分类为胃癌;如果根据肿瘤大小进行分类有困难,则根据病理类型进行分类:病理类型为鳞状细胞癌、小细胞癌和未分化癌,分类为食管癌;病理类型为腺癌和印戒细胞癌,分类为胃癌。食管癌的分期采用国际抗癌联盟()和美国癌症联合会()公布的2009年食管癌国际分期(附录B)。
食管癌在我国以鳞状细胞癌为主(80%以上),是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤,发病率占全世界的50%。我国食管癌高发于河南、山东、江苏、广西等,有明显的地区差异。食管癌好发于45岁以上男性,有肿瘤家族史或有食管癌癌前疾病或癌前病变者为高危人群,致病因素与不良生活****惯有关,如吸烟、重度饮酒,进食速度快,进食烫热食物,进食含亚硝***或其前体物、含某些霉菌或其***的食物。
食管癌的临床诊断主要依赖临床表现、电子胃镜、上消化道造影或胸部CT检查,B超、彩超检查、MRI、PET等可用于肿瘤远处转移的诊断。确诊食管癌需食管或食管外病变(锁骨上淋巴结、皮肤结节)的病理学诊
断。食管癌须与食管良性狭窄、食管憩室、食管结核、食管良性肿瘤、贲门痉挛、以及功能性吞咽困难、重症肌无力、食管功能性痉挛、食管外压迫等相鉴别。
【治疗程序】
【治疗方案】
(一)治疗原则
临床上应采取综合治疗的原则,即根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向,由胸外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和(或)讨论,有计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率,改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人,应做Karnofsky或ECOG评分(附录C)。
(二)手术治疗
食管癌手术治疗包括内镜下粘膜切除术、胸腔镜食管癌切除术和经胸食管癌切除术。
(1)根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查,对食管癌进行c-TNM分期(急诊手术除外)。
(2)根据患者c-TNM分期、肿瘤的部位、合并症以及术者的技术能力,由胸外科外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。
(3)尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除,应最少切除15个淋巴结,
并标明位置送病理学检查,以进行准确的分期。目前常用二野淋巴结清扫,有条件的单位可以开展三野淋巴结清扫的研究。
(4)胃是最常替代食管的器官,其他可以选择的器官有结肠和空肠。
(1)/分期(2002)中的0-Ⅱ期,Ⅲ期中的T3N1M0,侵及心包、胸膜和膈肌的T4病变,ⅣA期中远端食管癌病变伴可切除的腹腔淋巴结(淋巴结未累及腹腔动脉干、主动脉或其他大血管),分期(2009)0-ⅢB期和部分ⅢC期(T4a,N1-2,M0)。
(2)食管癌放疗后复发,无远处转移,一般情况能耐受手术者。
(1)/分期(2002)中T4病变,侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、肺和脾等;ⅣA期中不可切除的腹腔淋巴结转移,累及腹腔干动脉、主动脉等;以及有远处转移食管癌患者;分期(2009)Ⅳ期和部分ⅢC期(T4b,任何N, M0)。
(2)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病,不能耐受手术者。
(三)放射治疗
食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。
(1)应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和(或)讨论后决定食管癌患者的治疗方案。
(2)除急诊情况外,应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。
(3)注意对肺、肾、肺、心脏和脊髓的保护,避免严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准(附录E)。对于可能治愈的患者,治疗休息期间应予以细心的监测和积极的支持治疗。
(4)同步放化疗时剂量为50~(~2Gy/天),单纯放疗国内****惯使用剂量为60~70Gy/6~7周。三维适形放疗技术(3DCRT):用CT机来进行放疗计划的设计、确认和实施的目前较先进的一种放疗技术。
放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(附录D)。
(四)化学治疗
食管癌化疗包括姑息性化疗、新辅助化疗(术前)、辅助化疗(术后)。