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本次查房的内容及目的
病历介绍
提出护理问题
实施护理措施
评价护理效果
查找护理问题
巩固知识要点
护理同仁点评指导
护理教学查房知识
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病历介绍
收集资料
一般资料
入院原因
病情进展
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一般资料
姓名:徐江宁入院日期:2010年6月12日
性别:男文化程度:本科
年龄:55岁入院诊断:肾功能不全
一般资料收集1
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10年前诊断为高血压病
2年前诊断为肾病综合征
一年前行痔疮手术,已逾
3月前诊断为肺结核
一般资料收集2
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个人史及过敏史:生于原籍,否认药物食物其他
物质过敏史
婚育史及家族史:已婚,育1子,体健,否认家
族中有遗传病、传染病病史。
感知与认知能力:患者意识清楚,语音正常,对
答切题,动作协调。
社会评估:家庭支持,经济状况良好。
一般资料收集3
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入院原因
℃,P80次/分,R16次/分,BP110/70mmHg
因发现泡沫尿1年半,肌酐升高1周,双下肢浮肿,尿量近一周来进行性减少,约500-800ml/d。患者主诉乏力、恶心、呕吐。查血肌酐276μmol/L(正常范围40-103mol/l),(正常范围35-50g/l)。(正常范围0-)。诊断为“肾功能不全”,于2010年6月12日收入我科。
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病情进展
病情进展一:
6月13日病情:
患者意识清楚,活动自如,6:℃,血压140/80mmHg,脉搏82次/分,呼吸20次/分。双下肢凹陷性浮肿,右脚部有5处破溃,已结痂,双下肢有散在出血点,其余皮肤完好,无压伤。日间饮水约500ml,尿量约800ml。
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6月13日辅助检查:
尿常规:潜血+++尿蛋白+++
血常规:血红蛋白:95g/L
白细胞:×109/L(4-10×109/L)
红细胞:×1012/L
血生化:尿素氮:(-)
钙:(-)
钾::
白蛋白:
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6月13日治疗:
低盐低蛋白饮食一号(≤30g)
给予口服激素、保肾、抗结核、排毒、保肝等药物治疗。静脉输入利尿、消炎、活血等治疗。
记录24h出入量
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