文档介绍：围手术期抗栓治疗方案选择
抗栓--出血
停药--血栓
Management
目标:最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的TE风险,并尽量减少术后大出血的风险。
围手术期抗栓治疗的管理目标
抗栓药物术前是否需要停用?何时停用?何时恢复治疗?
抗栓治疗是完全停掉?还是减量或需要其它药物来替代?如何替代?
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对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同?收益风险比?
对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者,中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险,围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。
接受外科小手术的患者(如牙科、皮肤科或白内障手术),推荐继续抗栓治疗,根据需要加用止血剂。
术前是否有必要停用抗栓治疗?
是否需要桥接抗凝,主要取决于患者发生血栓栓塞的风险:
高风险患者,预防TE的益处远超过抗凝的出血风险。
中度风险患者,主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。
低风险患者,可不用桥接抗凝。
如果术前中止抗栓治疗,是否有必要桥接抗凝?
血栓栓塞危险度分层:VTE患者
高危
3个月内发生的VTE
严重的易栓症(如抗磷脂抗体综合征)
中危
3-12月内发生的VTE
非严重易栓症(如V因子变异杂合子)
复发性VTE
活动性肿瘤(6个月内治疗过或姑息性治疗)
低危
>12月以前发生过VTE但无其他危险因素
桥接(过渡抗凝)治疗
(bridging anticoagulant therapy)
手术(针对发生TE高危患者)
术前5天停用华法林,将INR调至正常,若术前1-2天INR>,可口服维生素K 1-2mg。
停用华法林期间,采用UFH或LMWH抗凝,术前24h停用LMWH,术前4-6小时停用UFH 。
对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后12-24h继续服用华法林。如果是高出血风险手术,术后48-72h开始LMWH治疗,INR达标后停用。
对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗,以及发生TE低至中危的患者,不需要采取桥接治疗(也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量,-)。
* 华法林半衰期为36-72h,至少停用5天后抗凝作用才基本清除,INR<;UFH半衰期为60-90min,抗凝作用维持3-4h;LMWH半衰期为4h。
抗血小板治疗的围手术期管理
手术
接受阿司匹林治疗的具有中-高风险心血管事件的患者,行非心脏手术(牙科、皮肤、白内障手术、冠脉搭桥),推荐继续使用。
如果是低风险心血管事件的患者,行非心脏手术,或某些出血风险比较高的手术(如脊柱、髋关节手术),推荐术前7-10天停用阿司匹林。双抗治疗的患者进行冠脉搭桥手术前,术前5天停止服用***吡格雷。
阿司匹林和维持剂量的***吡格雷可在术后24h重新启动。
放置冠脉支架裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者,围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。
* 抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能,停药后每天新恢复10-14%,完全恢复需要7-10天。