文档介绍：医院工作简报
第*** 期
*******医院编★二0一四年十一月十日
医院质量监测专项通报
为了进一步提高医院规范化、科学化管理,促进医疗质量持续改进,确保患者安全,现将2014年第三季度医院临床、医技科室各项院级监测结果向全院各科室反馈,请各科室针对本部门存在的问题,进行原因分析,提出整改措施。
一、病人信息统计

二、
我院门诊抗菌药物处方使用率目标值为≤33%,住院病人抗菌药物使用率目标值为≤60%,2014年7-9月上述两项监测结果均低于目标值,说明我院门诊病人和住院病人抗菌素使用控制良好。
三、
一、药库发生药品采购差错的主要原因是:
采购员对药品用量不熟悉,对药品质量不重视,7月未经药学部同意,就购进首营品种:妇炎消胶囊;8月份造成注射用丹参沉淀堵管;
9月未认真执行交接班制度,也未及时和临床科室沟通,造成猪肺磷脂胆碱注射液未报缺药就造成断药。
整改措施:购进首营药品必须征得药学部同意,要求库管员、采购员加强与药房的沟通,及时掌握库存及用药信息。
制剂室:因中药用水量误差,导致煎药数量误差
整改措施:调整煎药用水量,减少中药煎剂数量错误。
二、调剂室出现临界差错的主要原因:
医生开具处方后未仔细审核造成药物用法与用量不规范或无给药途径等。
医嘱处方存在的问题主要是因为部分医生处方质量意识不强,开方不严谨。
部分医嘱(处方)用药错误,如:溶媒量选择不合理;超剂量用药等.
调剂人员在调配药品时不仔细,没看清药品的数量,造成多拿、少发现象或将包装拆零后恢复原包装造成药品少发。
5、患者取药高峰期,调剂人员错将名称相似的药品发放与患者。
6、部分药房调配人员未严格按照“四查十对”审核处方就调剂药品。
整改措施:
临床医师加强药学知识的学****并严格认真审核处方,按《处方管理办法》执行。
建议临床医师和药学人员加强专业水平,熟知药物的用法、用量,为临床合理用药提供保障。
药品分类摆放,相对固定并定期检查,将包装规格相似的药品间隔放置并明确标识。
加强调剂人员的责任心,严格按“四查十对”认真审核处方并调剂药品,提高药品发放准确性。
改进信息系统提升药学人员的工作效率,减少差错。
针对医嘱(处方)用药错误,审方药师及时与开放医师沟通联系,停止不合格医嘱,重新开具合格医嘱。
六、新生儿完全母乳喂养合格率监测PC
完全不能母乳喂养的原因:
1、早产儿家属放弃治疗,拒绝母乳喂养。
2、健康宣教不到位,母亲因个人原因,坚决拒绝母乳喂养。
3、母乳喂养姿势不当,婴儿吸吮力差,导致乳头皲裂、未及时得到医务人员正确有效的母乳喂养指导。
4、早产儿出生后转入NICU,母婴分离的情况下,开奶时间延迟,泌乳没有足月产母亲多。
整改措施:
1、加强母乳喂养的宣教及实施,鼓励母乳喂养。
2、协助转NICU患儿母亲正确收集母乳,进行母乳喂养。
3、对母婴分离者,利用吸乳器刺激开奶、泌乳。
4、加强对工作人员培训及考核。
清洁手术感染率监测:7月份未发生、8月份1例,9月份2例。
主要原因:8月份 1例为3个月大的患儿,可能是营养欠佳,抵抗力低下与感染有关。9月份2例,一例是内固定物植入后感染;一例为病人自身的体质、病人的卫生条件、营养状况差造成。
整改措施:已与相关科室的主管医生沟通,加强操作过程中的无菌观念,消除引起手术部位感染因素,降低手术切口感染率。
三季度使用呼吸机感染人数8人,12例次,%,%;%,%。
主要原因:
1、患者病情危重入院时伴随并发症多,增加感染危险性。
2、使用呼吸机时间长,使用时间最短2天最长41天,平均使用时间为14天。
3、特殊的医疗环境,设备密集、人员多,操作多,都可能造成交叉感染的发生。
4、因住院患者较多,没有完全按照手卫生规范要求进行手卫生,手卫生依从性有待进一步提高。
5、保洁工作不能完全满足清洁环境要求,加强对保洁员监督与考核。
九、
医院手卫生依从性监测已达到60%以上,但实际暗访结果远远低于各科室的上报数据,请各科主任、护士长切实负起责任,按照JCI标准要求进行督促、检查、落实手卫生,保证监测数据与实际情况相符。通过持续改进,促进手卫生依从性不断提高。
十一、
临界给药差错原因分析:
1、患者外出检查、治疗未能遵医嘱核对给药。
医嘱开具不规范,药房发药不及时,导致不能按时给药。
药品外包装相似,查对不到位。
输液前未认真查对,造成药液挂错。
整改措施:
合理安排患者外出检