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劳动能力鉴定委员会：
伤（患）者：                     性别：      年龄：       
身份证号码：                              受伤时间：          
受伤部位：                            工伤认定书编号：     
个人社保号：  所在单位：                            
现申请做：                     鉴定。
申请人签名： 
（或单位盖章）
年    月    日
申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□  2、工伤认定书原件及复印件一份；□  3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□  4、与工伤有关所有原始病历资料；□  5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件    份及复印件二份；□  6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□