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手术知情同意书
导读：本文是关于手术知情同意书，希望能帮助到您！
手术知情同意书（一）
患者性别年龄身份证号码科室床号
住院日期病案号临床诊断：
拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特殊问题
麻醉方式检查（手术）医师
根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以 下
称操作）。该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说， 该
操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性， 因
此医师不能向您保证该操作效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生
意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：
1、 出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化 道、
泌尿道及脑出血等。
2、 过敏性反应：术屮所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困
难、过敏性休克、溶血反应等。
3、 休克：低血容量性休克、心源性休克等。
4、 栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓
塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。
5、 相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起
消化道岀血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺 部
疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。
6、 化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过
敏反应、脏器功能损害等。
7、 以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。
8、 其他:
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解， 经
慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。
我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操 作
或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的 生
命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在检查（手术）开始 Z 前，我可以随时签署《拒绝医 疗
同意书》，以取消本手术同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分
（需附有效证件复印件、授权文件）
主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分
科主任（上级医师）签名日期：年月日时分
手术知情同意书（二）
患者姓名性别年龄岁床号床住院号
术前初步诊断：
手术方式：参加手术医师：
患者拟定于 年 月 日实行 手术，由于手术可能出现的并发 症
及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：
1、 可能发生麻醉意外危及生命；
2、 手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更
手 术方式；
3、 因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，
手术屮、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心 功
能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC 等）或者 难
以预料的病情变化，可危及生命；
4、 可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或
大 出血、失血性休克而危及生命；
5、 手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可
能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对 相
应的器官进行修补或重建；
6、 肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可
能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治 疗；
7、 手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械
等；手术屮可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；
8、 手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰 漏，
肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的 病情
变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；
9、 其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案， 且
说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择 上
述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术 的
条件，施行该手术可能岀现无法预料或者不能防范的不良后果 和
医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待 上
述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况， 医
务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背 面）
谈话医师签名：
年 月曰时