文档介绍：医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称: (盖章)
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
法定代表人签字:
主要负责人签字:
申请日期: 年月日
黄石市卫生和计划生育委员会制
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
医疗机构名称
住所地址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
类别
其他
注
册
资
金
合计
合计
固定资金
固定资金
流动资金
流动资金
服务方式
服务对象
诊疗科目
占地面积
建筑面积
床位(牙椅数)
提交文件、证件及上级主管部门意见
申请
变更
登记
提交
文件
证件
申请
变更
登记
理由
法定代表人:
(主要负责人)签字: 年月日
医疗机构地址::
邮编: 联系人: 电话:
上级
主管
部门
签署
意见
(章)
年月日
核准变更登记事项
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
类别
经营性质
服务对象
服务方式
诊疗科目
床位(牙椅)
备注
主
审
人
意
见
签字: 年月日
主
管
领
导
意
见
签字: 年月日
主
任
意
见
签字: 年月日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号:
(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记
文件
证件
资料
归档
情况
档案管理人员签字: 年月日
医疗
机构
登记
公告
刊登
情况
记录
记录人签字: 年月日
备注