文档介绍：Modalities of coagulation
Applications to PE and DVT
&
vessel
Platelet
Coagulation
Anticoagulation
fibrinolytic
血管损伤
血管内皮下成分暴露
血管收缩
凝血系统激活
血小板激活
(黏附、释放、聚集)
血小板止血栓形成(初步止血)
纤维蛋白形成
凝血块形成(加固止血)
生理性止血过程示意图
5-HT、TXA2
Intrinsic pathway of coagulation and arterial thrombosis
作者:Gailani D;Renne T
出处:Arterioscler Thromb Vasc :2507-13
临床观察发现,先天性缺乏FXII和前激肽释放酶或高分子量激肽原的患者,几乎没有出血症状,这表明由这些因子所参与的表面激活过程在体内生理性凝血的启动中不起重要作用。目前认为,外源性凝血途径在体内生理性凝血反应的启动中起关键作用,而组织因子是生理凝血反应过程的启动物。
IIa
Xa
XIa
XIIa
IXa
生理性抗凝物质:
丝氨酸蛋白酶抑制物:抗凝血酶、肝素辅因子II
蛋白质C系统:蛋白质C、凝血酶调节蛋白(TM)
组织因子途径抑制物(TFPI)
肝素
VIIIa
Va
TFPI
AT-III
肝素
Ⅰ纤维蛋白原
Ⅱ凝血酶原
Ⅲ组织因子
Ⅳ钙离子
Ⅴ易变因子
Ⅵ不存在
Ⅶ稳定因子
Ⅷ抗血友病因子
Ⅸ Christmas因子
Ⅹ Stuart-Power因子
Ⅺ血浆凝血活酶前加速素
Ⅻ Hegeman因子
XIII 纤维蛋白稳定因子
PK 激肽释放酶原
HMWK 高分子量激肽原
目前公认的凝血因子共14个,按罗马字命名的有12个,以及高分子量激肽原(HMWK), 激肽释放酶原(PK)
大多数由肝脏产生,其中II、VII、 IX、 X合成依赖于Vitk,称Vitk依赖因子
除TF外,都存在于血浆;
除FIV( Ca2+)外,均为蛋白质。
正常情况下,所有因子都处于无活性状态
药物机制及分类
类型
常见药物
间接凝血酶抑制剂
低分子肝素、肝素
间接Xa因子抑制剂
磺达肝葵钠
VitK依赖抗凝剂
华法林
直接Xa因子抑制剂
利伐沙班、依度沙班
直接凝血酶抑制剂
比伐卢定、达比加群酯
重组内源抗凝剂
活化的蛋白C、AT-III、肝素辅因子II、TFPI
凝血酶受体拮抗剂
凝血酶受体拮抗肽
IXa因子抑制剂
pegnivacogin(研究中)
去纤维蛋白原制剂
去纤酶
Summary
抗凝药物的作用机制是通过阻断凝血级联反应中的某一环节, 抑制血栓形成和进一步延伸
传统抗凝药物靶点特异性低,如肝素和低分子肝素主要作用于凝血因子 X 和Ⅱ, 华法林作用靶点则更多,包括凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ及 X,用药方案复杂、监测用药、受饮食与多种药物交叉作用影响等
新型抗凝剂主要针对血栓形成过程中的 2 个重要靶点, 即凝血因子 X( Xa) 和凝血酶
肝素:
最经典的间接非选择性凝血因子抑制剂,抗凝作用依赖AT-III,平均分子质量为15000U,具强酸性带大量负电荷的大分子,不易通过生物膜,口服不吸收。Iv即刻起效。封管(无与伦比的优势)
机制:催化抗凝血酶(AT-III)结合并灭活IIa/Xa/IXa/XIa/Ka/纤溶酶等
代谢:经肝肾代谢,半衰期90min,作用维持3-4h.
用法:5000IU 或按80IU/kg静注,继之以18IU /(kg··h)持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4-6小时测定APTT,根据APTT调整剂量,尽快使APTT达到并维持于正常值的2-。达稳定治疗水平后,至少每2-3天检查一次血常规,至少持续14天,以后至少每2周查一次。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量300-5000IU, 然后按250IU/kg剂量每12小时皮下注射一次。调节注射剂量,使注射后6-8小时的APTT达到治疗水平。
监测:APTT(IIa/IXa)延长至正常对照值的2-
拮抗:鱼精蛋白(强碱性正电荷);-(5mg/min,极量50mg)可使100U肝素灭活
缺点:出血(抗Xa/抗凝:1),(粘膜、关节腔、伤口出血),血小板减少(I/II),骨质疏松、不能抑制和血块结合的凝血酶等
低分子肝素:
机制:催化抗凝血酶(AT-III)结合并灭活Xa 。
代谢:经肝肾代谢,半衰期3-7h,作用维持12h,皮下,qd
用法:达比肝素钠(200U/kg 每天一次皮下注射);依诺肝素(1mg/kg 皮下注射每天两次);亭扎肝素