文档介绍：山西省“护理文书书写规范”新变化
护理文书质控组
护理文书书写规范
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
长期医嘱单 姓名性别年龄科别病室床号住院病历号
开始
停止
日期
时间
医嘱
医师
签名
护士
签名
日期
时间
医师
签名
护士
签名
15:00
内科一般护理常规
王× ×
刘×
..
..
×××疾病护理常规
..
..
..
..
15:00
二级护理
禁饮食
..
王× ×
..
刘×
日期
2010-03-26
27
28
29
30
31
04-01
住院日数
8
9
10
11
12
13
14
手术后日数
姓名X
性别女
年龄48
病室110
科别普外
床号 2
入院日期:
病历号:136688
新增加内容
楣栏
:姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)
内容
体温单
第X页
一般项目栏记录的示范
体温单
日期
2010-03-26
27
28
29
30
31
04-01
住院日数
1
2
3
4
5
6
7
手术后日数
住院日期每页第一日
及跨年度第一日填写
年-月-日
跨月的第1日需填写月-日
第1页
一般项目栏记录的示范
体温单
日期
2010-12-30
31
2011-01-01
02
03
04
05
住院日数
14
15
16
17
18
19
20
手术后日数
第x页
住院日数
跨年度第一日
填写年-月-日
住院日数
每页第一日
填写年-月-日
手术后日数 自手术次日开始计数,连续写14天,若在14天内进行第二次手术,则将第一次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写。
日期
2010-03-26
27
28
29
30
31
04-01
住院日数
1
2
3
4
5
6
7
手术后日数
1
2
1/3
2/4
姓名X
性别女
年龄48
病室110
科别普外
床号 2
入院日期:
病历号:136688
新增加内容
与日期、住院日数
笔色一致
例:1/3/5指的是
第三次手术后第一天,
第二次手术后第三天,第一次手术后
第5天
1
2
1/3
2/4
手术
40℃-42℃之间记录的示范
手术指的是
离开病室去手术的时间
1
2
3
4