文档介绍：腹痛的诊断和 鉴别诊断
病例分析
患者女性,31岁,已婚,无业。孕9个月此时距离预产期不足1周。
主诉:生气后突发胸闷、上腹痛1小时于7:10就诊 现病史:患者1小时前因孩子不准时早餐,训斥孩子后突然发生胸闷、上腹痛,腹部疼痛串至后背。疼痛呈持续性,不能平卧及前屈,自我感觉半仰后伸位略舒适。发病后呼叫120转入急诊室。路途上120未进行任何处理。既往体健
查体:T:℃、R:18次/分、P:76次/分、Bp: 106/65mmHg 一般情况可,痛苦病容,心肺检查无异常,腹平软,于剑突下压痛,无肌紧张及反跳痛,子宫平脐。余未见明显异常。
患者在家属用平车推到各相关科室进行各项检查,各项检查血常规、尿常规、血尿淀粉酶无异常,心电图无异常,B超检查无异常,胎儿正常,妇产科检查无异常,腹痛与临产无明显关系。患者在行检查时可以平卧。予以留观,未用药处理。经家属要求后给予吸氧,胸闷略好转,但疼痛持续存在无缓解。
3小时后因疼痛持续存在,给予654-2注射液10毫克肌注后,症状无缓解,经家属要求后请针灸科行针灸治疗,经平卧位留针治疗后,症状无缓解。患者中午进食后呕吐,呕吐后腹痛无缓解。急诊科予以补液治疗。糖盐水500毫升、维生素C、B6、抗生素静电。胃康灵颗粒口服。
患者家属当日15:00时曾对医生说,如果因为胎儿而影响用药,希望可以剖腹产,以便充分的用药治疗,并承诺可签字保证。医生说不行。应继续观察。
10小时后患者症状无缓解,再次复查血尿淀粉酶,均在正常值高限。尿常规提示酮体(+++),考虑酮症酸中毒?予以补液。外科会诊:无明显外科情况,请对症处理
患者一直在急诊室的观察室内输液。次日凌晨约近3:00时,患者诉室内闷热,让其爱人搀扶其缓步到楼道内透气,没有多久又回到病床坐到床边,患者感到疼痛持续性无缓解,总是在说“疼死我了”。其爱人将患者缓慢放倒在床上,患者仰卧后片刻,3:00突然大喊了一声“疼死我了”—患者家属急呼值班医生前来—患者呼吸、心跳全无,立即抬入对门的抢救室进行抢救。历时1小时左右的抢救,医生最终宣布患者死亡。
1、患者在激动后突然感胸闷,上腹痛,排除普外的胰腺炎,心肌缺血改变,就要高度怀疑主动脉夹层,患者疼痛进展性,无缓解,说明主动脉夹层还在进展。全院讨论结果是:高度怀疑主动脉夹层瘤破裂导致患者死亡。
2、为了确诊,测量四肢血压,看是不是又不同,B超是一个诊断方法,但是不一定能看清楚,这时做增强CT是必要的
3、治疗比较麻烦,吸氧降压对症治疗,不能缓解就只有手术了,这是个孕9月的孕妇,就更麻烦了,很多医院根本做不了这个手术
4、此患者发病时间短,但所患疾病并非少见,但为什么不能确诊?这是值得我们做医生深思的!!!提高诊断水平刻不容缓
5、提高认识,在急诊科孕产妇是很脆弱的,一定要高度警惕。加强沟通,交代病情很重要。
腹痛
腹痛:是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后,所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。
起病急,病因繁杂,病情多变,涉及学科广
患者最常见的主诉
医师最头痛的症状学
处理不当最易产生纠纷
腹痛的生理学机制
腹痛属于内脏痛范畴,一部分腹痛来源于内脏病变,一部分是紧贴脏器的腹膜受刺激的结果
躯体性腹痛: 腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛:内脏神经受刺激 牵涉痛(放射痛):内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛,这种现象称为感应性腹痛。
内脏痛和躯体痛特点
病变
传入神经
痛阈
性质
定位
伴随
特点
躯体性腹痛
内脏
躯体神经
低、敏感
锐痛、快痛
明确
腹膜刺激征
突然迅速
内脏性腹痛
内脏累及腹膜
植物N
高,对针刺切割不敏感, 对炎症、缺血、牵拉敏感
钝痛
不清有牵涉痛
不愉快、恐惧情绪
持续、缓慢腹痛喜按
放射痛的特点
①有原发脏器病变特点。
②胸腔脏器病变所致腹部牵涉痛腹部体征常不明显。
③某些脏器牵涉痛常有特定区域:胆管或膈下疾患常引起右肩或肩胛下疼痛;胰腺炎引起左腰背部带状牵涉痛;子宫、直肠病变引起腰骶部疼痛;肾盂输尿管放射到会阴等。急性阑尾炎的腹痛常从上腹或脐周开始,逐渐转移至右下腹。
急性腹痛的诊断原则
是器质性还是功能性腹痛?原则上要首先除外器质性疾病,不要轻率诊断功能性腹痛。
有无外科情况需要紧急处理?在不能明确此点之前,绝不能掉以轻心,并要慎用麻醉性镇痛剂,以免影响诊断,延误及时治疗。
腹痛最后的病因是什么?不能满足于对症处理,要争取尽早弄清诊断。 (出血性或缺血性)
动态观察:务必!