文档介绍：健康档案
11/13/2017
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一、健康档案的定义
记录有关居民健康的资料的系统化文件,包括病历记录、健康检查记录、保健卡片以及个人和家庭一般情况记录等。
包括了每个人生物、心理、社会等有关的健康状况和资料,以及每个家庭的经济、成员之间、邻里之间的关系等方方面面的内容。
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临床病历
健康档案
对象
个体
个体、群体、环境、卫生资源
方法
物理(望、触、扣、听),生化,经验
除临床的方法外还有定性、定量
服务对象的参与性
被动(没有发言权)
参与确认和行动
资料来源
本人及亲属
多渠道
结论
病历、疾病诊断
主要问题目录、诊断报告
记录公布对象
患者和医生
社区档案要面向社区领导、群众、社区医护人员
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二、必要性与意义
1、掌握社区居民的情况
要求体现生物、心理、社会几个层次
2、掌握社区卫生资源
主动挖掘社区卫生问题和资源的最佳途径之一
3、为诊断、治疗、预防保健计划提供依据
4、为教学、科研提供参考资料
5、评价医疗质量和技术水平
6、评价居民的健康状况
7、作为法律工作的依据
8、健康档案质量反映出社区卫生服务水平高低
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三、健康档案的数据流向
社区档案
家庭档案
个人
档案
门诊调档
访视调档
工作评估
社区诊断
资源配置
业务方向
科研教学
双向转诊
下转信息
入户调查
全科门诊
随访信息
计划免疫
社区联系
(居委、派出所
工厂等单位)
查漏补种
问卷建档
专项体检
建档
利用
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四、建档中首先要解决的问题
观念的更新
分工与协作
真实、及时
制度的保证
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五、健康档案的内容
1,个人健康档案
2,家庭健康档案
3,社区健康档案
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(一)健康档案的POMR记录方式
以问题为导向的记录方式是1968年Weed提出。
健康问题可以是症状、社会/社交状态、异常的体检发现或行为态度。
问题目录和SOAP形式的问题描述是该记录方法的精髓。
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请注意:问题而不是疾病
按照生物-心理-社会医学模式的健康观来看,健康是指身体上、精神上和社会上的完好状态,而不仅仅是没有疾病或虚弱。
疾病
因就业选择而焦虑
收入低
怕与人交往
行动不便
影响购买
食物
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1、问题目录
所谓“问题”是指需要诊断或处理的任何事情、任何顾客的不适或是顾客感受到会干扰其生活质量的事务。
主要问题目录:过去、现在或将来都会影响个人健康的异常情况。如慢性生理或心理疾患、社会问题、家庭问题经济问题异常体征或化验结果、危险因素,或医师认为是较为重要的问题等。
暂时性问题目录
长期用药清单(随访记录内起止与用量);药物明细表
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