文档介绍：该【左足外伤出院病历模板】是由【鼠标】上传分享，文档一共【1】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【左足外伤出院病历模板】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。左足外伤出院病历模板?出院病历:?1、病案首页:(1)缺项漏项严重,如:患者身份证号、手术、操作名称、主治医师、进修医师、研究生医师、实****医师未填写,如无应填“-”等;(2)书写过于简单,患者地址只书写村名,没有县、乡镇名称,有的只用“同上”二字代替相同内容;(3)实际住院天数不正确,《细则》要求入院日与出院日只计算一天,而有些科室却按两天计算,多算了一天;?2、入院记录:(1)主诉描述不完整,主诉应包括症状、部位和时间;(2)入院记录中缺少辅助检查或辅助检查格式不正确,正确书写应注明检查日期、项目、结果三项内容;?(3)入院记录中缺少出院诊断,出院诊断应由上级医师在患者出院前作出,写在入院记录末页的左侧(与初步诊断同高处),并注明日期,医师签名;查房记录格式不正确,无上级医师签字,自动出院者无患者签字、患者授权委托书未填写日期、谈话记录、大型仪器检查知情同意书无患者签字、缺少出院当天记录。?3、病程记录:(1)首次病程记录格式不正确,第1行居中写“首次病程记录”,第2行左顶格书写年月日时分,有的医师首次病程记录和记录时间在同一行书写;(2)?首次病?程记录包括病例特点为、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划,有的病历缺项;(3)查房记录不写题目,左顶格书写;(4)查房记录无上级医师签名;(5)个别病历缺少出院前一天上级医师查房记录,自动出院患者没有出院当天的病程记录;(6)病程记录简单,未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明;(7)按24小时制书写,有些病历日常病程记录和查房记录未记录到时分。?4、出院记录:个别病历缺少出院医嘱。?5、辅助检查:(1)有检查报告单,但医嘱中未体现;(2)手术前、产前、输血前未按规定做乙肝五项、丙肝、梅毒、?艾滋病常规检查;(3)有些化验单及辅助检查报告单无报告医师或审核医师签名,未做到双签字。?6、医嘱:(1)未左顶格书写,多数医嘱前空了一格;(2)医嘱内容未和病程记录的时间、内容相一致;(3)重整医嘱时未按要求书写;?7、书写基本要求:手迹潦草,不能辨认,入院记录、病程记录无上级医师修改并签字的记录。?8、出院病历排列顺序。