文档介绍：时间:2014-06-04
地点:泌尿外科治疗二室
中心发言:周娅
参加人员:袁晓红、赵静燕、钱磊、曾燕
肖玲、季娇燕、王倩、朱丽
丁绪玲等及全体实****同学
一、护理评估:
一般资料:患者臧如顺,男,45岁
住院号:0000144514
四史
:
患者20天前无明显诱因下开始出现右侧腰痛,向右侧腹部放射,当时伴有呕吐,无畏寒发热,尿量正常,尿色黄,无明显肉眼血尿及尿频、尿急、尿痛,于北京航空总医院就诊,行超声及CT检查,提示双肾积水、右侧输尿管结石、左肾结石,予以对症处理后症状缓解,建议住院治疗,患者因医保原因返乡治疗。门诊拟“双肾积水、右输尿管结石、左肾结石”收治入院,起病以来,精神饮食正常,睡眠及大便正常,近期体重无明显减轻。
2、既往史:
否认冠心病,糖尿病史,否认高血压病史,无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史,无药物及食物过敏史,无外伤及手术史。十余年前有胆囊炎病史,近期未发作。
3、个人史:
生于原籍,无“疫水”接触史,吸烟20支*15年,饮酒250g/日,无冶游史。
4、婚姻史:
适龄婚育,育有1子,爱人及子均体健。
5、家族史:
否认家庭中类似患者及遗传性疾病史。
二、护理体检
T: ℃; P:84 次/分; R:20 次/分
BP:135/70 mmHg
五方面:
饮食:以米面为主
睡眠:良好
排泄:良好
自理能力:生活自理
健康意识:一般
一般情况:
神志清晰,发育正常,营养中等,痛苦表情,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无水肿、黄染,全身及局部浅表淋巴结无明显肿大,眼睑无水肿,睑结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺不肿大。胸廓无畸形,呼吸节律规整,呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,,无震颤、无心包摩擦感,心律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音正常,未闻及血管杂音。脊柱与四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征(-)。
专科检查:
双侧腰部曲线对称,双肾区无隆起,皮肤无红肿,左肾区叩痛阳性,右肾区叩痛可疑阳性。双输尿管行程区无压痛,膀胱区无膨隆,无压痛,未扪及包块。******形态正常。