文档介绍：病历书写基本规范
河口县人民医院内一科
张敏
基本要求
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写
基本要求
实习医务人员、进修医务人员禁止书写病历,试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,小时和分钟各占两格,例:08:15,13:20。
病案首页书写要求
填写应完整、仔细、及时、规范。
修改病历
上级医师修改病历时,应使用红色墨水在错字之上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。(指在病历修改完成后,详见问题答疑部分)
病历的眉栏部分必须填写齐全(病区、姓名、住院病历号等);每一相同内容从起始页页脚开始,居中标注页码,如长期医嘱第1、2、……页,入院记录第1、2、……页等。
住院病历书写内容及要求
入院记录
再次或多次入院记录
首次入院记录
24小时内入出院记录
24小时内入院死亡记录
要求 24 小时内完成
首次入院记录
入院记录: 入院情况分为一般、急诊、危重
病程记录
特殊记录
知情同意书
检验和检查单
医嘱
护理记录
首次病程记录
日常病程记录
手术记录、
麻醉术前(后)访视记录
术前小结术后首次病程记录
术前讨论麻醉记录
死亡(疑难)病例讨论记录
抢救记录、会诊记录
手术安全核查(清点)记录
临时医嘱
长期医嘱
麻醉医嘱
首次入院记录
病史
体格检查
专科情况
辅助检查
初步诊断
医师签名
一般项目
主诉
现病史
相关病史
既往史个人史
婚育史、月经史
家族史