文档介绍：新型口服抗凝药临床应用
张店区中医院内二科
前
言
华法林作为传统抗凝药物的代表,已投入临床应用达半个多世纪。尽管其作用明确、应用经验丰富,但是华法林的个体化剂量差异明显、与多种药物、食物相互作用大,加之需频繁检测国际标准化比值(INR) 且各种出血风险较高,以上种种,导致临床中华法林的应用未能充分普及。
新型口服抗凝药——优势
NOAC 主要包括达比加群酯及利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。与华法林相比,NOAC 的优势在于无需频繁监测凝血指标、药物食物相互作用较少,出血( 特别是颅内出血) 风险明显降低等,并在大型临床研究中取得了良好的风险- 获益比。
新型口服抗凝药——劣势
药物半衰期短
对药物依从性的要求较高
合并肾功能不全时剂量需调整
价格较高等
适
应
症
非瓣膜性心房颤动——无风湿性二尖瓣狭窄、非机械或生物瓣置换术后或瓣膜修补术后的患者。
生物瓣置换和瓣膜修补术后的房颤患者,能否应用 NOAC 是仍待研究证实的“灰色区域”。
房颤合并冠心病 WOEST 研究显示华法林联合氯吡格雷与华法林联合阿司匹林及氯吡格雷相比,出血发生率明显下降(% 比 %),复合心血管事件也明显降低。 房颤治疗剂量的 NOAC联合阿司匹林增加出血风险,但低于华法林联合阿司匹林。与华法林相比,应用 NOAC 风险- 获益比总体优于华法林。
ACS
对于长期应用 NOAC 治疗合并急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS) 的患者,入院时应该立即暂停 NOAC,改为阿司匹林口服,待停用 NOAC至少 12 h 后再给予静脉抗凝药物。出院时患者停用静脉抗凝后,可给予口服抗凝药物,并联合至少 1种抗血小板药物。出院后 1 年内,口服抗凝联合抗血小板治疗的时程应尽量缩短。
房颤合并肾功能不全
肾功能不全是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素,故给予抗凝治疗前可结合肾小球滤过率调整 NOAC 的剂量。NOAC 是轻中度肾功不全患者的合理选择,在此类人群中 NOAC 风险- 获益比与华法林相似。对于NOAC 的选择,房颤合并肾功能不全优先考虑Ⅹa 因子抑制剂,但仍需考虑出血—卒中—肾功等多重因素。达比加群主要通过肾脏代谢,对于CKD 3 期以上的患者不做首选。对于接受透析的患者,由于缺乏相关临床证据或临床经验,故尚不推荐应用。