文档介绍：护理文书 书写规范
李月华
现状
近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分,是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的,是重要的法律证据,对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。
《医疗事故处理条例》[10]明确了护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷,而承担相应的法律责任。
主要有:
体温单
医嘱单
手术护理记录
护理记录
一般患者护理记录
危重患者护理记录
要求归入病历的护理文件
一、规范护理文书书写的 意义和重要性
(一)意义
1法律依据
2考核
3评估
4研究
5教学
(二)重要性
1完整、客观的护理记录,为举证
提供了法律文件。
2规范护理记录是维护护患双方合法权益。
3规范护理记录为护士观察病情和实施护
理措施作出了提示,从而使护士观察病人
更有针对性,使护理措施更有侧重点。
4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料,促进护理学科的发展。
5规范护理记录规范了护士的行为,提高了护理质量,
保障了护理安全。
6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料,为医疗诊治提供证据。
二、规范护理文书书写的 依据、原则及要求
(一)依据
1、《医疗事故处理条例》:从法律上明确提出了体温单,医嘱单,护理记录单作为法律依据的客观资料,作为护患双方举证的依据。
2、《病历书写规范》:是护理文件书写的指南。
(二)原则
1、客观:就是病人所患疾病实实在在
反映出来的内容。
2、真实:是把对病人的观察、护理措施,
用医学术语描述,真实记录。
3、准确:指记录的时间,内容及可靠程度上真实无误,尤其病人的主诉。
4、及时:护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能漏记,以保证记录的时效性。
5、完整:眉栏,页码须首先填写,各种记录、护理表格逐项填写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后签全名。
(三)要求
(1)护理文书书写应当用蓝黑或碳素墨水
(2)使用中文书写和医学术语,通用外文缩写;
(3)书写护理文书时文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确:
(4)书写过程中若出现错误,应在错字上用双线标识,签署全名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。
(5)实****试用护士书写的护理文书应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名;
(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改,并注明修改日期、签名,并保持原记录清楚、可辩。
(7)因抢急危救患者未及时书写病例的,有关护理人员应当在6小时内据实补记,并加以注明。
(8)楣栏填写完整,护理文书的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。
(9)书写完毕,必须清楚签署全名,盖章无效。
三、护理文件的书写 要求与格式 (一)体温单的书写规范
1. 楣栏中的信息:内容包括患者姓名、科室、床号、住院号等,。
-42 ℃之间的记录: “入院、手术、转科、出院、死亡时间”,红笔纵写不超过40℃线。入院、死亡按24小时制,精确到分钟。
:既往有过敏史,转页时要续写。
:常规应每周测量并记录,无法称重者首次填写“平车”,之后填写“卧床”。
三、护理文件的书写 要求与格式
≥℃q4h若23:00≤℃3:00可以不测,,降温后体温不降或上升不画,但要记录在护理记录单上;体温不升<35℃在34-35℃蓝笔填写“不升”。
:医嘱tid及以上,可在护理记录单填写。