文档介绍：病区医生部分诊疗工作流程与医院格式文本
汤群理
请医生记住:
不要复制他人病历到接诊病人的病历上,所有新接诊病人都有要重新书写病历。
鉴别诊断与诊疗计划可复制后进行修改。
A、病友入院时:
1)《住院登记证》可和三大常规粘贴在一起。
(检验报告分二部份粘贴,三大常规粘贴一张,其他检验报告粘贴一张)。
A、病友入院时:
2)住院部入院处填写首页至入院途径前,各科护理部协助进行,入院处要及时补录相关信息;发现病人名字错误或其他基本信息错误时及时通知并督促入院处更正。
医护人员每种格式文本的相关内容均要点击自动生成,防止前后不相符。(病室医护人员录入可能会造成信息前后不一致)。
A、病友入院时:
3)入院时护理部谈话签字文本:
《住院病人告知书及护理评估》(每间病房贴一张《住院病人告知书》,可只需一份患方签字存档)、
《年长住院病友全天候陪护告知书》(65岁及以上住院病人填写)、
《劝阻住院患者外出告知书》或《中途离院病友风险告知书》;
A、病友入院时:
4)医师谈话签字文本:
《入院医患谈话记录》、
《授权委托书》(如探查术、疑难复杂的手术等)、
《入住重症监护病房(ICU)知情同意书》、
《病危告知书》(病重危字改重字)、
《病史采集记录单》;
A、病友入院时:
《城乡居民参保人员不予补助项目知情同意书》、
《城镇职工参保人员自费项目知情同意书》、
《基本医疗保险住院申请审批表》等;
A、病友入院时:
《入院医患谈话记录》,此谈话系一般告知,拷贝首次病程记录的相关内容
(65岁及以上住院病人有基础病变可常规下病重),再增加可能发生的并发症、意外、预后及病重等内容;
A、病友入院时:
《病史采集记录单》对提供的病史有疑问时填写,把入院记录中的相关内容拷贝过来。
A、病友入院时:
病危或病重患者下《病危(重)告知书》,并要有相关医嘱,诊疗计划中也要有病危或病重内容,
对病情较重或年龄较大、患多种器质性病变的病人要单独下《病重告知书》
(病危(重)告知书在先,入院医患谈话记录在后)。