文档介绍：河北省病历书写规范(2013版)
永年县妇幼保健院
王聚付
病历的概念
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件,并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的,也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历,是现代病历的雏形。
现代病历分为二大类:
1. 纸病历,即目前各家医院采用的形式;
2. 无纸病历,即电子病历
(computer patient record,
CPR),我国正在试点。该病历是
未来病历的发展趋势和目标,其法
律保护问题有待解决。
病历的功能
1. 诊治疾病的原始记录
2. 医学科研与教育的基础资料
3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量
5. 支付凭证
4. 法律的可靠证据
病历的功能扩展
1、刑事或者民事伤害案件中的证据 2、商业保险理赔的根据 3、医保付费凭据 4、医疗鉴定依据 5、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
第一章基本要求
第二章门(急)诊病历书写内容及要求
第三章急诊留观病历书写内容及要求
第四章住院病历书写内容及要求
第五章打印病历内容及要求
第六章病历内容及排列顺序
第七章其他
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求:
(一)日期记录格式:
应统一采用公历制,按“年、月、日”顺序并使用阿拉伯数字书写,例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。
(二)时间书写格式
采用24小时计时制,记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”,晚上8点10分记为“20:10”。
(三)度量衡单位记录格式:
统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”长度使用“m”,厘米(cm),毫米(mm),不能写“公尺、公分、公厘”等;容量应写“毫升(ml)、升(L)”,不能写“公升、立升”等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式
要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。