文档介绍：规范病历书写
泰安市中心医院
主要内容
病历的作用和价值
病历的时限性及其意义
病历书写的规范性
病历的常见错误
强调床旁病历修改
通过病历书写与修改提高临床思维能力
什么是病历
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历是患者疾病发生发展诊断治疗情况的系统记录
是临床医师通过问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。
病历的作用
反映患者病情
反映医疗、学术和管理水平
医疗、教学和科研的基础资料
重要的法律依据
医疗保险付费的凭证
病历医学价值
医学资料的收集和保存
最原始的病历价值
将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的
医学资料的传递和共享
最重要的病历价值
是串联医疗工厂的最重要手段
病历直接决定医疗质量和安全
医学思维的训练与养成
最高端的病历价值
体现思维逻辑
为教学科研服务
病历的法律价值
病历是医疗活动的证据
内部责任分配证据
医疗纠纷认定证据
对第三者的证据
病历包含病人隐私信息
病历需要被保护
病历中隐私泄露要付出法律代价
隐私问题会变得越来越重要
总结
病历记载病人信息
病历决定医疗质量和安全
病历决定医疗纠纷成败
医务人员都要理解病历的价值
病历的重要意义
临床实践中的一项重要工作
考核临床医师实际工作能力的客观标准
培养临床医师思维能力的基本方法
提高临床医师业务水平的重要途径
高度责任感
提高自身的学术水平
严格管理
制度建设,三级负责
规范病历的基本功
医学知识和能力培养是写好病历的基础
清晰的医学思维模式是写好病历的关键
最基本的文字功底必须具备
深刻理解病历的价值