文档介绍：急性缺血性卒中患者的早期治疗指南 —美国心脏协会/美国卒中协会为医疗保健专业人员制定的指南
主讲人:耿学敬
2015年5月20日
尽管全球卒中负担日益增加,我们仍取得了一些进步。2008年,,可能反映了美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)在10余年前所作出的承诺,即在2010年使卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病和心血管风险降低25%。
目标学****人群:参与急性缺血性卒中患者的识别、评估、转运及管理的医疗专业人员,包括院前急救人员、急诊医护人员、卒中团队成员,住院护士、住院医师、普通内科医师、医院管理人员、辅助医疗人员。
本指南阐述了急性缺血性卒中的急性期诊断、体征平稳的维护、急性期的药物与手术治疗,以及住院患者的早期管理、二级预防和并发症处理。
1、公众卒中教育
如何在急性缺血性卒中生存环节中获得良好的预后,首先应识别卒中的发生。许多研究显示,强化而持续的关于卒中早期体征及症状的公众教育可提高卒中的识别。据报道,若所有患者能在发病后早期就诊,%%,这表明需要举办更多的宣传活动以教育患者更早寻求治疗。
有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、社区宣讲及电视广告与板报。卒中教育不应仅针对潜在的患者,也应包括他们的亲属及其医护人员,使他们能够在必要时启动EMS(急救医疗服务)系统。
卒中5个“突然”的预警征象(突然无力;突然言语困难;突然视力缺损;突然头晕;突然严重的头痛)在公众教育活动中广泛应用。
四个“方面”(FAST):面部、肢体、言语、时间。
2、院前卒中管理
像处理所有疾病一样,EMS的工作人员必须评估并管理患者的气道、呼吸与循环(ABCs). 大部分急性缺血性卒中患者无需紧急的气道管理或针对呼吸和循环支持进行的紧急干预。
对于可疑的卒中患者,许多用以改善患者整体生理状态的院前干预可能是有益的。院前医疗是由复苏技术的一般原则衍生而来。尽管常规给予吸氧的收益未得到证实,但仍推荐在心脏复试后,采用供氧治疗以维持氧饱和度>94%,对疑似卒中患者采取这种治疗也是合理的。
若可疑的卒中患者发生低血压(被定义为血压显著低于病前的状态或收缩压<120mmHg),应将患者头部水平放置在担架上,并输注等渗盐水可能会改善脑灌注。与之相反,对高血压(收缩压≥140mmHg)患者进行常规的院前血压干预,其收益未得到证实;与医务人员进行及时的咨询沟通可能有助于为极高血压(收缩压≥220mmHg)的患者制订医疗决策。
低血糖患者常会出现类似卒中样的症状,因此院前检测血糖十分重要。若发现患者血糖水平<60mg/dl,静脉给予葡萄糖可使神经功能缺损症状缓解,而对于非低血糖患者,使用过量的含有葡萄糖的液体可能会加剧脑部损伤;因此若患者需要补液治疗,应用生理盐水可能更为适合。
患者完成首次评估且病情稳定后,EMS人员应向患者或其旁观者询问患者的重点病史。发病时间被定义为患者最后看起来正常的时间,这是可能进行溶栓治疗所需的信息中最重要的一条。患者常会有失语症状,或不知道其神经功能缺损出现的确切时间,或并无可以提供必要信息的亲属陪同。因此,EMS工作者询问现场人员从而确定出患者最后看起来正常的时间尤为关键。其他重要的病史包括是否存在任何痫性发作的征兆或症状发生前是否受到外伤。既往史可帮助院前正确诊断卒中或拟卒中疾病,如癫痫或低血糖病史。既往卒中病史、糖尿病、高血压和心房颤动病史均有助于判断患者的症状很可能是由卒中引起。EMS人员可询问患者近期用药情况,特别是是否应用过任何抗凝剂,近期罹患的疾病,是否做过手术或受到外伤。
如果救治的是外伤或急性心肌梗死的患者,EMS人员还是有必要进行院前通知,因为患者可能存在潜在的卒中。许多研究显示,院前通知可使多项卒中基线时间缩短,包括从到达医院至医师评估的时间,CT检查与阅片的时间,并且与更高的静脉应用rt-PA比例相关。
表1 疑似卒中患者的院前评估与管理
推荐
不推荐
进行ABC s评估与管理
除非医疗总部指示,否则不要对高血压进行初始干预
启动心脏检测
给予补充吸氧维持血氧饱和度>94%
依据当地规程建立静脉通道
不要静脉应用过量液体
检测血糖水平,依据病情给予相应治疗
非低血糖患者不要应用含有葡萄糖的液体
不要口服用药(维持NPO)NPO:禁食
判断症状出现的时间或最后看起来正常的时间,获取家属的联系方式,最好是电话号码
不要因院前干预延误转运
分诊后将患者迅速转运至最近的合适卒中医院
通知医院即将有卒中患者到达
3、急诊评估与急性缺血性卒中的诊断
考虑到急性缺血性卒中的治疗时间窗较窄,及时进行急诊的评估并正确诊断急性缺血性卒中至关重要。