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申请人信息
姓名：[申请人姓名]
手机号码：[申请人手机号码]
电子邮箱：[申请人电子邮箱]
身份证号：[申请人身份证号]
地址：[申请人居住地址]
事故情况
我于[事故发生日期]在[事故发生地点]遭受了[事故发生情况]。由此造成了[事故造成的损失和伤害]。
事故责任
事故的责任在于[责任方名称]，这是由[责任方事故责任认定书/判决书]确认的。
赔偿金额
根据相关法律法规和事故责任认定书/判决书的判决结果，我有权获得赔偿金额的经济损失补偿和赔偿金额的非经济损失补偿。
申请原因和要求
现在，我向[责任方名称]及其保险公司提出支付赔偿金额的申请。本次赔偿金额包含了经济损失和非经济损失的全部赔偿。我希望[责任方名称]及其保险公司能够在[约定的赔偿期限]内完全支付全部赔偿金额。
相关证明材料清单
事故现场照片
事故证明
医疗费用清单
工资证明
审判文书
申请人签字
[申请人姓名]及其代理人（如有）知悉并同意，本次申请书提交后，[责任方名称]及其保险公司将有权调查事故情况，以了解事故的真实情况。我也知悉并同意，如果我提供的信息或材料不实，那么我可能需要承担相应的法律责任。
对于此次事故，本人[申请人姓名]已经对申请书中所述事实和要求进行了认真核实和确认，本人签字表示真实性和合法性，并承担全部法律责任。
申请人签名：_____________________
代理人签名（如有）：_____________________
日期：_____________________