文档介绍：甲减病人的麻醉
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定义
多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物学效应不足所致的一组内分泌疾病。以低代谢率,粘多糖在组织和皮肤堆积为特征,严重者表现为粘液性水肿(Myxedema)及粘液性水肿性昏迷。甲状腺功能减退症(hypothyroidism, 简称甲减)
主要病理改变为黏液水肿,各组织间隙内(如皮肤,心肌,脑组织,骨骼肌等)含有大量的黏液性物质。它是由于酸性粘多糖分解减慢所致,可引起器官,组织受损与功能障碍。
主要临床表现:为各组织器官功能减退,代谢减慢及粘液水肿
一般临床表现
1 一般表现畏寒,少汗,乏力,少言懒动,动作缓慢,体温偏低,食欲减退而体重无明显减轻。典型粘液水肿常表现表情淡漠,面色苍白,颜面虚肿,皮肤干糙而增厚,毛发脱落。踝部非凹陷性水肿。
2 精神神经系统记忆力减退,智力低下。反应迟钝,多嗜睡,精神抑郁。严重者发展为精分。后期多痴呆,幻觉,木僵或昏睡。
3 心血管系统心动过缓,常为窦性。心浊音界扩大,心音减弱。常有心包积液。也可有胸腔腹腔积液。常合并高血脂,冠心病。
4 呼吸系统肺泡通气减少,呼吸肌功能障碍,肺毛细血管基底膜增厚,影响气体交换,缺氧。粘液水肿使上呼吸道(口,舌,鼻,咽,喉头)水肿。
5 消化系统便秘,腹胀,严重者出现麻痹性肠梗阻。因胃酸缺乏,B12吸收障碍,可导致恶性贫血,缺铁性贫血。
6 肌肉与关节肌力正常或减退,肌痛,肌强直,关节病变。
7 粘液性水肿昏迷见于病情严重者,诱发因素为寒冷,感染,手术和使用麻醉镇静药。表现为嗜睡,低温(<35℃),呼吸减慢,心动过缓,血压下降,四肢肌肉松弛,甚至昏迷,休克,心肾功能不全而危及生命
术前准备
明确甲状腺功能减退的原因,原因不同麻醉处理不同。如:桥本氏甲状腺炎是甲减的主要原因,要注意是否合并其他免疫性疾病。
下丘脑及垂体病变者要注意是否合并肾上腺皮质功能不全。
纠正贫血,控制感染,纠正低血糖,电解质紊乱和酸碱平衡等。
麻醉前应了解所服用的甲状腺制剂及服药过程,用量,同时应测定血T3,T4及TSH浓度。
一般情况下,轻度甲减,无症状者,尚不至于引起严重的麻醉问题。但中至重度患者,若未进行系统的甲状腺替代治疗,围手术期易发生甲状腺功能减退性昏迷。原则上择期手术应待甲减症状消失,血T3,T4及TSH浓度恢复正常后实施。
甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨,由于麻醉手术应激反应等因素,术前可根据手术创伤大小适当增加用量(常增加全天量的一半剂量)。术后应尽早口服或胃管给药。
急症手术、且术前未系统治疗者,可术前口服或经胃管给L-型三碘甲腺原氨酸,它较L- T4钠片起效快,作用时间短。但T3制剂至少6小时方可起效,紧急手术术前准备时可参照甲减性昏迷静注
由于过量服用甲状腺制剂可能引起心机缺血、高血压等异常反应,尤其是长期甲状腺功能低下者对甲状腺素的敏感性增加,术前应根据患者情况选择适当用量,切忌盲目增加用量。
本病患者常合并不同程度的肾上腺皮质功能不全,围手术期应适当补充肾上腺皮质激素。常在术前一天和麻醉开始后静注氢化可的松100~200㎎。下丘脑—垂体性甲减者应先补充肾上腺皮质激素3~5天后方可给甲状腺素替代治疗,否则可能诱发肾上腺皮质危象
本病无特殊禁忌的麻醉药,但由于患者全身组织器官功能减退,小剂量的麻醉药可引起严重的呼吸循环抑制,应适当减少麻醉药的用量。同理,术前应慎用镇静药或仅用抗胆碱药。由于心输出量、循环血容量减少,压力感受器受损,β受体敏感性下降及受体数量减少等,在麻醉期可出现严重的循环抑制。术中应加强监测,除常规监测项目(BP、ECG、SPO2、PETCO2等)外,必要时应监测CP、PCWP、血糖、电解质、血气。
甲减性心脏病
是指甲减患者伴心肌受损或心包积液。其原因可能与心肌代谢障碍及粘液水肿浸润有关。
临床表现:为心包积液,心脏扩大,心输出量减少,心电图示:传导异常及肢体导联低电压。本病患者常合并高血压和冠心病,术前有心绞痛及高血压者可用硝酸甘油及β-受体阻滞剂等积极治疗。改善后方可行择期手术。
心包积液伴心包填塞者,术前应行心包穿刺或先行心包部分切除术
甲减合并呼吸功能障碍
术前应进行包括肺功能测定,动脉血气分析在内的详细的呼吸功能评估,术后应做好呼吸及治疗的准备。尤其注意以下几点:
A.  口腔,舌及咽部组织粘液水肿可致上呼吸道狭窄及气管插管困难,必要时应行在清醒下气管插管或采用纤支镜引导插管。
B.  胃排空障碍,麻痹性肠梗阻要注意呕吐误吸。
C.  肿大的甲状腺可能压迫气管。
D.  甲减病人常合并不同程度的睡眠呼吸暂停综合症,其原因除上呼吸道粘液水肿外,还与颏舌肌肌细胞内收缩物质异常导致颏舌肌肌力下降等原因有关。
E.  大量胸腔积液者,术前应行胸腔穿刺抽液。
F.  控制肺部感染。