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集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
心理咨询反馈表
尊敬的来访者，您好!
欢迎您在咨询会谈期间，或者结案的时候，自愿选择并匿名填写本反馈表。此
表不会对您产生任何不良影响，请不要有顾虑。您的反馈将会帮助我们更好地
了解相关情况，促进我们总结与反思，提高服务质量，更好地为广大来访者服
务。谢谢您的支持与配合!
襄阳职业技术学院学生心理健康教育中心
一、关于咨询
，你填写本表的时间是 年 月 日。
，至实际咨询的等候时间，共约 天。
次咨询，现是否已经结案 : 口是 口否。
_位咨询师。
: 口大一学生 口大二学生 口大三学生
二、在与这位咨询老师会谈后，您对咨询所涉及的下述方面的满意程度如何
题号 题目 满意程度
1 减少担心、忧虑或不安 1 2 3 4 5
2 能从多方面来考虑事情 1 2 3 4 5
3 对自己的能力、兴趣、个性有更多更深的认识 1 2 3 4 5
4 增加解决困难的信心 1 2 3 4 5
5 得到解决问题的知识或资源 1 2 3 4 5
6 得到解决问题的技巧或方法 1 2 3 4 5
7 可以倾听苦闷与痛苦 1 2 3 4 5
8 得到咨询老师的关心和支持 1 2 3 4 5
9 感觉咨询老师是可以信任的 1 2 3 4 5
10 咨询对自己提供帮助的程度 1 2 3 4 5
11 咨询老师可以做到咨询保密 1 2 3 4 5
12 愿意继续咨询 1 2 3 4 5
三、您对于中心咨询安排的满意度如何
题号 题目 满意程度
1 预约处理流程 1 2 3 4 5
2 填个别咨询预约登记表到实际会谈的等候时间 1 2 3 4 5
3 中心给你安排的咨询师 1 2 3 4 5
4 中心接待人员的态度 1 2 3 4 5
5 咨询时段的安排 1 2 3 4 5
6 咨询室的环境 1 2 3 4 5
7 咨询室的隔音效果 1 2 3 4 5
8 咨询等候区的布置 1 2 3 4 5