文档介绍：急性冠状动脉综合征的药物治疗
天津医科大学第二医院
张承宗
概念:3个主要含义:不稳定性心绞痛(UA);无ST段抬高心肌梗死(NSTEMI);ST段抬高心肌梗死(STEMI)
UA特点为无心肌坏死,60天内新发或恶化心绞痛或MI发生后24小时心绞痛。ECG可正常、ST段压低、T波倒置或非特异改变。
NSTEMI特点为严重胸痛,有心肌坏死。ECG可正常、ST段压低、T波倒置,新的束支传导阻滞或非特异性改变。
STEMI特点为严重胸痛,有心肌坏死。ECG可见ST段抬高。
本文着重讨论UA/NSTEMI的处理。
STEMI早期再灌注治疗包括溶栓、冠状动脉内介入(PTCA和支架术,PCI)和急症处理及恢复期二级预防,不作重点讨论,另有专题。
***盐或***酯类
药理作用
,动静脉扩张20~40ug/min,容量血管40~100ug/min,动静脉相等>100ug/min
需氧减少:心室充盈压↓,心室容积↓,收缩压↓,射血时间↓
需氧增加:反射性心率↑,反射性心肌收缩↑
净效应:心肌需氧下降
促进侧枝循环,血流再分布,改善心内膜下缺血,解除冠状动脉痉挛
作用机制
通过内皮细胞内皮衍生松弛因子(EPRF)即一氧化氮(NO),***盐为供体,与内源性巯基作用产生鸟嘌呤核苷单磷酸(cGMP),另外还可促进前列腺素合成。
药代动力学
***甘油舌下、口腔粘膜喷雾、静脉、口服或局部给药,迅速转变成无活性代谢产物,即同分异构体1,2和1,3甘油二***盐,均可见于尿中,半衰期很短在5分钟内。有机***酯类包括***异山梨醇,肝脏为主要代谢部位,通过谷胱甘肽***酯还原酶去硝基变成2-异山梨醇-***盐和5-异山梨醇-***盐,后者对血管作用强大,均从尿排泄。5-单***异山梨醇半衰期4~6小时左右,比母体长。血浆***盐水平和发挥作用时间存在个体差异,慢性给药血浆清除率下降。
通过三种途径寻求长效制剂:①改变***甘油的分子结构,得出长时间作用口服吸收的化合物;②组成随时间释放药物的口服制剂;③改变给药途径。***甘油分子结构改变产生的***异山梨醇和***戊四醇酯(pentaerythritol tetranitrate)是长时间作用的口服剂。
心绞痛的治疗
包括急性冠状动脉综合征中不稳定型心绞痛,尤其冠状动脉痉挛所致。急性发作,应用吸入和舌下含化制剂,甚至可用静脉滴注。维持治疗和予防发作,采用口服和皮肤制剂。
随机对照试验表明在改善病死率和病残率为终点方面,缺乏统计学依据,静脉与口服联合或局部应用***盐无明确优点。有机***盐应用后降低不稳定型心绞痛缺血事件发生的频度,其作用包括冠状血管扩张、前负荷和后负荷减少、穿壁血流的再分布、血管痉挛的缓解和抗血小板作用。随机对照试验,用静脉***~8mg/h滴注24小时以上,***异山梨醇组疼痛和心电图缺血发作明显降低。然而另一试验表明,40例静息心绞痛患者随机接受静脉***甘油(10~200ug/min)或联合口服双***异山梨醇(80~240 ug/min)和局部2%***甘油油膏(~,6小时一次),72小时以上控制缺血无明显差别。静脉***甘油优点为快速滴注,生物半衰期3分钟,如发生副作用停药后可快速消失,对不稳定型心绞痛进展到心肌梗死的预防可能有益。短期指标和长期预后结果有时并不一致。
充血性心力衰竭的治疗
冠心病患者产生急性左心衰竭,该类药物有一定疗效。***甘油或***异山梨醇可降低升高的左室舒张末压和周围血管阻力以改善心排血量,与利尿剂正性肌力药物联合尚可一次性推注双***异山梨醇10~20mg治疗急性肺水肿,紧急舌下含化***甘油和双酸异山梨醇亦有暂时疗效。有证据表明,难治性心衰EF<25%者,静脉滴注亦有益处。VHeFT-Ⅰ和VHeft-Ⅱ试验证明,肼苯达嗪+双***异山梨醇和依那普利对降低病死率有效;VHeFT-Ⅰ尚观察到前者EF增加。
副作用和禁忌症
,血管扩张作用,复性血红蛋白
,眩晕,恶心、呕吐
,故青光眼禁用
(Viagra)合用