文档介绍：劳动能力鉴定(确认)申请表
年月日
亲爱的朋友:
对您受到的伤(病)我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系(电话:3119227)。
湛江市劳动能力鉴定委员会
劳动能力鉴定(确认)申请表
被鉴定人信息栏
被鉴定人姓名
性别
出生年月

大一寸
近期免冠
彩色照片
发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间
年月日
工伤认定决定书编号
申请病退鉴定
的伤病情诊断
参加工伤保险情况
□是□否
证件类型
□居民身份证□其他
居民身份证号码
其他有效证件号码
手机号码
固定电话
其他
联系人
姓名
是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他
手机号码
固定电话
送达地址

邮编
用人单位信息栏
单位名称
联系人姓名
联系电话
送达地址

邮编
申报事项确认栏
申请鉴定(确认)类型选择(请在□内打√选择)
□(同时申请停工留薪期确认:□是□否);
□(□15天内复查;□1年后复查);
□;
□;
□;
□;
□(维修、更换)辅助器具,项目为;
□: 。
申请主体(请在□内打√单项选择)
□;
□;
□;
□。
本人(单位)承诺以上填写的信息属实,如有不实,愿意承担相应责任。
申请人(单位)签名或盖章:
年月日
劳动能力鉴定(确认)结论审核表
工伤认定
部位或诊断
伤(病)情介绍
鉴定参考依据:
□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条,以及
□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款
□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》
□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》
(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)
□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范(试行)》和广东
省工伤康复管理办法等相关规定
□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定
专家组签名及意见:
,符合劳动功能障碍等级级;
,符合生活自理障碍等级级;
□a)进食
□b)翻身
□c)大、小便
□d)穿衣、洗漱
□e)自主行动
,为年月日至年月日, 年
月日至年月日;
,为(填写完全或不完全)丧失劳动能力;
,□需要□不需要工伤康复治疗,康复期为年月
日至年月日;
,关于
(填写名称)的治疗属于工伤复发,关于
(填写名称)的治疗不属于工伤复发;
(维修、更换)辅助器具确认经确认。
鉴定专家签名及意见:
专家1
专家2
专家3
专家4
专家5
年月日
劳动能力鉴定委员会结论:
经审定:
□劳动功能障碍等级为级;