文档介绍：病历书写规范
陈贵池
病历书写基本要求
[病历书写的重要性]
病历书写是正确诊断疾病、决定治疗不可
缺少的重要依据。
2. 病历是医院医疗管理信息、医疗护理工作
质量的客观证据,是衡量医疗水平的重要
资料。
3. 病历是进行临床科研和临床医学教育的重
病历书写基本要求
资料。
4. 病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要
法律依据。
5. 病历是病人的健康档案,是预防保健的原
始资料。
[病历书写基本要求]
1. 病历书写必须具备三性:
病历书写基本
①真实性:如实反映病情,询问病史时不能
有暗示性以及想当然的看法。
②系统性:主要症状必须按照正规要求收集
并注意有意义的阴性病史及体征。
③完整性:各项资料均需要按顺序收集。
2. 必须按时按质量完成各项病历书写,住院
病历、完全病历应在入院后24小时内完成;
病历书写基本要求
危重及抢救病人应即时记录首次病程,以
及即时记录抢救治疗情况。
3. 符合统一规格。
4. 文笔精炼、术语准确、字迹整洁、简化字
及外文缩写字母一律按国家国定或世界惯
例格式书写,不得自行滥造。
5. 病历须经上级医师审阅修改并签名,以明
病历书写基本要求
确责任;修改过多,应重新抄写,切忌剪
贴或涂擦。
各项病历书写要求
[完全住院病历内容及格式]
1. 一般资料:包括姓名、性别、年龄、婚姻、
职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、
入院日期、记录时间、病史由何人叙述,
是否可靠等。
2. 病史:
①主诉:指病人就诊的主要症状(或体征)
各项记录书写要求
及其持续时间。
②现病史:围绕主诉记录从起病到就诊时
疾病的发生、发展经过和治疗情况,主要
包括:
⑴起病日期及形式,可能病因或诱因;
⑵主要症状的系统描述,包括症状发生的
部位、性质、持续时间、程度、缓解方式
各项记录书写要求
或加重因素以及伴随症状等;
⑶病情的发展及演变;
⑷诊断治疗经过与效果;
⑸与本病有关的病史及有意义的阴性病史;
⑹饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力
及精神状况等。
③既往史:包括:
各项记录书写要求
⑴既往一般健康状态;
⑵传染病史及其接触史;
⑶预防接种史;
⑷外伤手术史;
⑸输血史;
⑹药物过敏史及长期用药史;
⑺冶游、性病史。