文档介绍：该【重症精神病随访记录表 】是由【小辰GG】上传分享，文档一共【3】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【重症精神病随访记录表 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名： 编号□□－□□□□□
监护人姓名 与患者关系
监护人住址 监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
初次发病时间
1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7
伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12
既往主要症状
其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 □
既往
治疗
情况
住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
最近诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期
最近一次
1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □
治疗效果
患病对家庭 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次
社会的影响 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无
关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □
填表日期 年 月 日 医 生 签 字
1
填表说明
，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息
表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时
联系的电话。
：患者首次出现精神症状的时间。
：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者
曾出现过的主要症状。
：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精
神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医
院名称和确诊日期。
： 根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、
骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，
例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁
笼等）限制患者的行动自由。
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重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
随访日期 年 月 日
1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁
物
目前症状
8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 □
睡眠情况 1 良好 2 一般 3 较差 □
饮食情况 1 良好 2 一般 3 较差 □
个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 □
社会
家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 □
功能 生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 □
情况 学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 □
社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 □
患病对家庭社 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次
会的影响 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无
实验室检查
服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 □
药物不良
1 无 2 有 □
反应
治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □
此次随访
1 稳定 2 基本稳定 3 不稳定 □
分类
1 否 2 是 □
是否转诊 原因：
机构及科室：
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