文档介绍：各种记录书写规范
秦皇岛市第一医院
付占昭
上级医师查房记录-定义
定义:指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
新入院的危重患者入院24小时内,应有上级医师查房记录。
上级医师查房记录-书写格式
先写年月日时分,靠左顶格书写,按24小时制书写。如:2006-10-20 20:30;
内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名,签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签×××/×××。
上级医师查房记录-内容
查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划;
如可写下一步检查的内容,用药的更改、病情观察的内容、最新进展等;
上级医师查房记录-举例
2003-3-12 8: l5
XXX主任医师查房:患者xxx,男,47岁,因“胆结石”行胆囊切除术后
两年,入院前30天无明显诱因出现上腹部疼痛,为持续性,伴背部胀痛,
尿色深,大便色白,门诊以“梗阻性黄疽”收入住院,入院查见急性痛苦病
容,巩膜、皮肤明显黄染,右肋缘下切口愈合良好,剑突右下压痛,肝、
脾不肿大,腹部其余部位无压痛,未扣及包块,追问病人有皮肤瘙痒。实
验室检查Hbl41g/L, WBC12. 8 X 10*9/L, No. 72%,肝功能试验正常,直接
胆红素l48umol/L,尿胆红素阳性,粪胆素阴性。xx x主任医师根据病人病史、
体征和实验室检查结果综合分析后认为梗阻性黄疽的诊断成立,梗阻的原
因可能为:①胆管残余结石;②胆道术后肝外胆管狭窄;③胆管下端、壶
腹周围及胰头肿瘤待排。应行ERCP检查,若有结石则应取除或行EST,胆
管引流等,酌情选择,治疗以减黄或解除梗阻为宜。给维生素K、 10mg,肌
注,2次/日,,Q8H。xxx主任医师医嘱已执行,
ERCP商定明日进行,已与病人及家属谈话,签订了“有创检查/治疗谈话
协议书”,碘过敏试验已作,为阴性。
上级医师审签/医师签名:XXX/XXX
上级医师查房记录-笑话
****年*月**日**AM 今天病人一般状况良好,**主任医师查看病人,“哼”了一声就走了。
今天天气暖洋洋,我随主任去查房,主任问病人怎么样,病人说好,主任笑了,病人也笑了……(身边亲身发生的事情,后来主任把那病历从六楼扔了下去……)
上级医师查房记录-书写资质
可以查房医师自己书写;
也可以下级医师书写或实****医师书写,但上级医师应在24小时内审签。
日常病程记录的书写-格式要求
先写年月日时分,靠左顶格书写,按24小时制书写。如:2006-10-20 20:30;
内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名,签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签×××/×××。
日常病程记录的书写-内容
症状、体征变化分析;
辅助检查结果及分析(包括危急值报告结果,收到后的分析记录);
治疗措施更改原因;
输血及血液制品的目的、品种、数量及有无输血反应等情况;
持续检查的指征或原因;
诊断完善;
补充或修正诊断及
时写到入院记录里