文档介绍：7月查房——21床郑元笋结肠癌术后肝转移、肺转移、左髂骨转移
by——2组王林夏
一般资料
姓名:郑元笋  住院号: 01052171
性别: 男年龄: 50岁
单位或住址: 浙江省乐清市柳市象阳街道前横村
婚姻: 已婚  民族:汉族
出生地:温州职业:无
入院日期:2016年5月25日15时
病史资料
发现高血压3年余,服用“拜新同、美托洛尔缓释片”控制血压,糖尿病史3年余,予“来得时、拜糖平”控制血糖,自诉血压、血糖控制可。有痛风病史5年余,未规律治疗。否认“乙肝、结核”等传染病史。2015年04月30在我院行“结直肠癌根治术”,术后恢复可。。,+双侧支气管动脉化疗灌注术。否认外伤、输血史。否认药物食物过敏史。
因“结肠癌术后9月,全身多发转移3月余”入院。
患者2015年04月30日在我院因“结肠肿瘤”行“结直肠癌根治术”,术后病理回报示“右半结肠及直肠中分化腺癌伴淋巴结转移癌”,恢复可出院。2015年08月22日于温州市中医院行CT检查示:结肠癌术后改变,肝脏多发低密度影,转移瘤首先考虑。在温州中医院予化疗(具体不详),并予升白、升血小板等对症治疗后出院。2015年10月16日于东方肝胆医院行CT检查示:肝内转移瘤,双肺内多发结节,考虑转移可能性大。,、+双侧支气管动脉化疗灌注术。术后患者恢复可。现患者复查“CT示:左侧髂骨翼骨质异常,结合病史,转移瘤首先考虑”,伴左髋部疼痛,较剧。今患者为进一步治疗,再来我科,门诊以“结肠癌术后”收住我科。
入科时测T:℃,P:74次/分,R:18次/分,BP:130/89mmHg。
根据患者病史及辅助检查,现患者诊断“结肠癌术后肝、肺转移、左侧髂骨转移,2型糖尿病,高血压病,痛风”明确,无需鉴别。
诊疗计划:,如血常规、凝血功能、肝肾功能等;,拜糖平控制血糖等对症支持治疗。,择期放疗。
患者主诉左臀及左大腿性质不详痛静息时NRS评分3分,活动时加重NRS评分5分,予长期奥斯康定10mg 口服,诉右足背有麻木感。测血糖谱。
行放疗定位。
——。
大便四天未解。
患者主诉左臀及左大腿描述不清静息时NRS评分2分,活动时NRS评分3分,安慰患者,分散注意力。
患者主诉左腕部跳痛,静息时NRS评分3分,既往有痛风病史,医嘱予碳酸氢钠片及依托考西片口服,改糖尿病低盐低嘌呤饮食。请肾内科会诊。
肾内科会诊后考虑痛风急性发作,予秋水仙碱、甲泼尼龙片治疗急性发作,枸橼酸氢钾钠颗粒碱化尿液,并予液体水化治疗。
患者精神可,现左腕部红肿疼痛已消失。诉左臀部及左下肢静息时疼痛,性质描述不清,NRS评分2分,能自行走动,步态平稳。
患者诉有恶心,无吐,通知值班医生后遵医嘱予予胃复安10mg im st。予奥美拉唑胶囊抑酸护胃。
患者诉今大便数次,均为少量,成形。无诉腹痛不适,医嘱停秋水仙碱片,甲泼尼龙片,予加固肠止泻丸口服。
2016年06月14日:白细胞计数(WBC) ×10^9/L,血红蛋白(Hb) 99g/L,血小板计数(PLT) 85×10^9/L,癌胚抗原 ,医嘱予瑞白针 200ug qd 皮下对症治疗。
患者诉有腹胀,腹软,无腹痛,诉偶有牙龈出血,血报告示:血红蛋白(Hb) 91g/L,血小板计数(PLT) 73×10^9/L,予巨和粒3mg皮下注射,指导使用软毛刷刷牙,勿碰撞。
患者步态蹒跚,稍有不稳,坠床/跌倒评估值:0+0+0+0+0+1+0+3+0+0+0=4分
今予行左下腹穿刺引流术,予留置引流管接引流袋,置入刻度为16cm,妥善固定,引流通畅,现引流出黄色液体。
钾 ,谷丙转氨酶 120U/L,谷草转氨酶 102U/L,碱性磷酸酶 721U/L,谷氨酰转肽酶 282U/L,白蛋白 ,总胆红素 ,直接胆红素 ,间接胆红素 ,C反应蛋白(快速) ,急诊血氨 ,通知医生。医嘱予***化钾针 30ml st 口服稀释后分次口服,5%葡萄糖针500ml+***化钾针 15m+胰岛素针 4iust 静滴,***化钾缓释片 1g tid 口服。
钠 ,钾 3