表1接种情况登记表.doc

文档介绍：表1 山东省 2016-2017 年度入托、入学儿童预防接种情况登记表
托幼机构(学校)名称:潘庄小学(盖章) 年级班级:
编号
儿童
姓名
家长
姓名
出生
日期
联系电话
现住址
接种
证有
/无
乙肝
疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白破
疫苗
白破疫苗
含麻疹成分疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
乙脑疫苗*
甲肝疫苗
是否需补种**
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
备注:(1)如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“×”。(2)*减毒活疫苗仅填写第1、3列。(3)**如需补种,请在相应位置处打“√”,否则打“×”。
查验人填表日期年月日