文档介绍：╳╳儿童疫苗预防接种情况查验证明
编号:
儿童姓名: 性别:①男②女出生日期: 年月日,现居住于区(县) 街道(乡、镇) 居委会(行政村) 门牌号(自然村), 今年将进入(托儿所、幼儿园、学校)。
该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案,我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验,查验结果为:是否需要补种(补证):①是②否,如需要补种(补证),具体补种(补证)情况见补种(补证)通知单。
单位签章: 日期:
存根
儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种(原本预防接种门诊建卡、新转卡),今年将进入(托儿所、幼儿园、学校),本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明,预防接种卡编号: ,儿童疫苗预防接种情况查验证明编号: 。
年儿童入托入学查验预防接种证登记表
(各托幼机构、学校使用)
郎溪益华双语学校(学校、托幼机构) 年级班
编号
儿童姓名
性
别
出生日期
预防接
种证
(有无)
卡介苗(打√)
脊灰疫苗
(打√)
百白破疫苗
(打√)
白破疫苗(打√)
麻疹
疫苗
(打√)
乙肝疫苗
(打√)
流脑疫苗
(打√)
乙脑疫苗
(打√)
是否
需要
补种
是否
需要
补证
基础免疫
加强
基础免疫
加强
加强
初种
复种
基础免疫
基础
加强
初种
加强
是
否
是
否
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1
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填表单位(盖章) 填表人填表日期年月日
备注:以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准,已接种打“√”
郎溪县儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号:
(第一联接种单位存根)
一、儿童情况:姓名性别(男,女) 出生日期:20 年月日
二、家庭地址: 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。
三、是否需要补种疫苗情况:1、是 2、否(如需补种填写下表)
疫苗名称及针次
预约补种时间
疫苗名称及针次
预约补种时间
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
麻疹疫苗
百白破疫苗
乙脑疫苗
白破疫苗
流脑疫苗
四、是否需要补证情况:1、是 2、否, 如需要补证:补证或预约补证日期: 。
填写单位填写人填写日期20 年月日
注意事项:1、儿童家长或监护人接到该通知后,一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。2、接种前,一定要将儿童的健康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。3、接种前,请儿童家长或监护人仔细阅读《疫苗使用说明书》。4、接种后,及时将补种(补证)反馈单交给托幼机构或学校审核。5、接种单位在接种前,做好告知工作。6、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证,若无接种簿(证),需补建。