文档介绍：新《规范》下
护理文件的书写要求
南充市中医医院
吴明英
2010 . 10
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
新《病历书写规范》部分内容
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实****医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
新《病历书写规范》部分内容
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
新《病历书写规范》部分内容
《侵权责任法》第七章 医疗损害责任之第55条
对医生书面告知提出了更加具体、明确的要求。体现在以下三方面:
第一方面:告知对象
关于医生告知对象的法律规定,《医疗机构管理条例》33条规定为“患者和家属”;《执业医师法》26条规定为“患者或家属”; 《医疗事故处理条例》11条规定为“患者本人”。
《侵权责任法》非常明确规定了临床医务人员告知对象为“患者本人”
第二方面:告知内容
除过去有的内容外,尤其要注意的是有关“替代医疗方案”的规定。一定要书写在知情同意书中,这常是以往一些医疗纠纷医患双方争议的焦点。
第三方面:告知形式
规定的告知内容均应取得患者本人的书面同意(签字)。
告知内容和书面同意(签字),这两项事实的举证很重要,也是医方必须的。
(思考:护理病历如何应对?)
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
新《病历书写规范》部分内容
住院病历内容包括:住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
老《规范》
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
新《病历书写规范》部分内容