文档介绍：自发性气胸与胸痛 ---自发性气胸的诊断与处理
解放军总医院李玉峰
气胸是引起胸痛的主要原因之一
胸痛的基本处理原则:正确、快速筛查出高危的胸痛患者并及时作出诊断和处理,尽可能挽救患者的生命。
危及生命的疾病有:
(1) 心肌缺血或心肌梗死
(2) 急性主动脉夹层动脉瘤破裂
(3) 气胸(尤其是张力性气胸)
(4)肺栓塞
(5) 急性心包炎或心包填塞。
由于气胸是具有特效治疗方法且容易造成误诊的胸痛疾病之一,因而气胸的诊断与处理在胸痛的诊治当中占有重要地位。
定义:自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂,或靠近肺表面的细微气肿泡破裂,肺和支气管内空气逸入胸膜腔。及时处理可治愈,否则可危及生命。
病因:自发性气胸大多数由于胸膜下气肿泡破裂引起,也见于胸膜下病灶或空洞溃破、胸膜粘连带撕裂等原因。胸膜下气肿泡可为先天性,也可为后天性;前者系先天性弹力纤维发育不良,肺泡壁弹性减退,扩张后形成肺大泡,多见于瘦长型男性,肺部X线检查无明显疾病。后者较常见于阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶的基础上,细支气管半阻塞、扭曲,产生活瓣机制而形成气肿泡,胀大的气肿泡因营养、循环障碍而退行变性,以致在咳嗽或肺内压增高时破裂。
主要临床特征:
,呼吸困难,胸闷,严重者烦躁不安、大汗、紫绀,呼吸加快,脉搏细速,甚至休克。
,患侧胸部饱满,呼吸运动减弱或消失,叩诊呈鼓音,语颤及呼吸音减弱。
提示诊断的线索:
①突发的不明原因的胸痛、呼吸困难,或在原有呼吸困难的基础上气促突然加重,用原发疾病不能解释者。
②突然发生剧烈胸痛伴呼吸困难,除外心肌梗死和肺梗死者。
③不明原因的病情进行性恶化,短期内出现心慌、出汗、面色苍白或发绀,和(或)意识障碍者。
④喘憋症状突然加重,双肺或单肺布满哮鸣音,而各种解痉药、皮质激素、氧疗及抗生素治疗无效者。
⑤迅速或进行性加重的发绀。
主要临床分型:
①闭合性气胸:排气前胸膜腔内压接近或稍高于大气压,排气后胸膜腔内压下降,停止抽气后压力不再上升。该型气胸肺压缩通常<25%。
②开放性气胸:排气前后胸膜腔内压都接近于“0”。该型气胸肺压缩通常在50%左右。
③张力性气胸:排气前胸内为正压,常超过20cmH2O,抽气后压力下降,但停止抽气后压力迅速上升。该型气胸肺压缩常>75%。对于少量或局限性气胸,常需作深吸、呼气相或转动多体位的X线检查。
主要辅助检查:
:可靠简便,气胸侧透明度增强,无肺纹理,肺萎缩于肺门部,和气胸效界处有清楚的细条状肺边缘;少量气胸则占据肺尖部位,使肺尖组织压向肺门;如有液气胸则见液平面。
:对胸腔内少量气体的诊断较为敏感,胸膜腔内出现极低密度的气体影,伴有肺组织不同程度的压缩萎缩改变。
:发现气胸的病因,操作灵活,可达叶间裂、肺尖、肺门,几乎没有盲区,观察脏层胸膜有无裂口、胸膜下有无肺大泡及胸腔内有无粘连带。
气胸的X线表现
治疗措施:
除镇静、止咳、通便等对症及原发病治疗外:
(1)吸氧。
(2) 轻度(如肺压缩不超过20%)闭合性自发性气胸无明显症状者可不抽气。经休息,气体可自行吸收而痊愈。
(3) 抽气减压:先用人工气胸器测量胸腔内压力,如为正压,应立即抽气,每抽气300~500mi测压力1次,直到压力表指示接近零时停止抽气。留气胸针3~5min,即可拔针。如压力又复升高,则为张力性气胸;如虽反复抽气,压力仍无显著变化,则为交通性气胸。两者均应改为用套管胸腔闭式引流术,必要时负压吸引。
(4) 复发性气胸,可在气体很少时,胸腔内注射滑石粉、短小棒状杆菌或50%葡萄糖液作胸膜粘连治疗。
(5) 内科治疗无效者,可采用胸腔镜或开胸肺组织裂口修补手术。
,发生率30%~40%,多在气胸发病后3~5天出现。
,继发于金葡菌、厌氧菌或革兰阴性杆菌引起。
,气胸引起胸膜粘连带中的血管撕裂而导致。胸腔穿刺为全血。
4. 纵隔气肿,多并发于张力性气胸。
5. 呼吸衰竭,继发于COPD的老年气胸很常见的合并症。
6. 循环衰竭,多并发于张力性气胸。
,多见于患有严重心脏病的老年气胸病人。
主要并发症: