文档介绍： 
1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
2、负责制定各项质量检查标准,定期组织检查,发现问题及时反馈。
3、质量委员会成员定期召开会议,总结质量检查中存在的问题,分析原因,提出改进措施并反馈到全体护士。
4、实行护理部、护士长二级质量管理,院质控小组每月抽查两次,护理部每月抽查、每季全面检查,并有记录。
5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部,护理部全面总结后,以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。
6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进,并以质量改进回复书的形式汇报护理部,实现护理质量的持续改进。
7、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每月召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
8、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人,负责全科医疗护理活动质量与安全,督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为,并及时上报主管职能部门。
2、每月进行一次质量与安全分析,对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。
3、如发生医疗护理缺陷、事故,应积极组织抢救,防止损害扩大,同时妥善保管好书证和物证,及时上报相关主管部门,并根据事情轻重,在一周内组织全科人员进行分析讨论,查明原因,提出处理意见与防范措施。
4、严格执行各项规章制度及操作规程,认真履行岗位职责,确保治疗、护理工作的正常进行。
5、对意识不清和没有自我保护能力的患者,加强安全保护,严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。
6、加强巡视病房,密切观察病情变化,发现异常情况及时报告,及时处理。
7、严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,每天总查对,护士长每周总查对一次并登记、签名。
8、毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理,专柜保管并加锁;保持固定基数,用后督促医师及时开处方补齐,每班交接并登记;内服、外用药品分开放置,瓶签清晰。
9、各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定,用后及时补充,专人管理,每周清点两次并登记;无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。
10、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放,无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。
11、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生。
12、保持病区各种设施设备及环境安全,如:电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查,若有损伤,及时维修;危险物品妥善保管。
13、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器,确保安全用电。
14、注意消防安全,保证消防通道通畅。任何人,任何时间内不能阻塞消防通路。
15、制订并落实护理人员的职业暴露制度。
16、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
(一)医嘱查对制度
1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时,必须认真核对患者的床号、姓名,执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对,每天总查对。每次查对后进行登记,参与查对者签名。
2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。
三查:操作前、操作中、操作后查对;七对:对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱,护士执行时必须复诵一遍,确定无误后执行,并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。
(二)、输血查对制度:取血时应和血库发血者共同查对。
1、三查、八对:血的有效期、血的质量及输血装置是否完好。
八对:姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。
2、输血前必须经二人核对无误后方可执行(如果是再次输血,要查对受血者的第一次交叉配血单的血型记录),并在医嘱单、交叉配血单、输血单上签全名。
3、输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时,以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上,入病历保存。
(三)、服药、注射、输液查对制度
1、执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。
2、备药前应检查药品质量,注意水剂、片剂有无变质,注射剂安瓿有无裂痕,有效期和批号,药品是否在有效期内,凡不符合要求的药品,不得使用。
3、药品备后,要有第二个人核对,准确无误后方可执行。
4、易致过敏的药物,给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物,待皮试阴性后,方可抄治疗卡,如皮试阳性