西安市农村丧失劳动能力和贫困老年人生活补贴申请登记表.doc

文档介绍：西安市农村丧失劳动能力和贫困老年人生活补贴申请登记表
(65-69周岁)
区县: 年月日
老人姓名

性别

出生年月

照片
(二寸)
身份证号码

籍贯

民族

联系电话

居住地址

受委托人姓名

性别

联系电话

身份证号码

与委托
人关系

居住地址

社区
评估
小组
评估
情况
上门评估情况
(一)失能:吃饭:是□否□       穿衣:是□否□
上下床:是□否□   上厕所:是□否□
室内走动:是□否□   洗澡:是□否□
(二)残疾:1级残疾:视力□肢体□  智力□
精神□多重□
(三)贫困:低保:是□否□ 
评估组
成员签字
社区
(村委会)意见

(盖章)
年月日
联系人

联系
电话

街道办
(乡镇)
意见


(盖章)
年月日
区(县)
老龄办
意见

(盖章)
年月日
备注
此表作为建立基本信息台帐的依据,在区(县)、社区居委会(村委会)存档备案