文档介绍：循证输血与成分输血
循证输血学的基本概念循证医学能否用于指导输血,构建循证输血学,回答是肯定的。因为输血与其它治疗过程一样,也需要“临床专业知识与病人情况和最佳研究证据的结合”,以求最大限度提高输血决策的质量,使患者获得更好的临床疗效和生存转归。把循证医学的基本方法运用到临床输血工作中去,其主要任务涵盖三个方面:①安全用血,如何更好地把握输血指征,减少不良反应和血液传播性疾病;②科学用血,如何提高输血治疗效果,以提高携氧能力或凝血功能两大目的,做到成分输血;③节约用血,如何尽可能节约血液资源,减少不必要输血。即回答要不要输血?什么时候输血?输多少血?输什么成分血等问题。循证输血学的金字塔模型可以用三维金字塔模型来指导输血工作。金字塔的底座为构建好的临床问题,4个角为4个支撑点,代表循证输血医学的四个基本要素,他们分别是研究/科学证据、患者愿望和要求、病人临床状况与环境和社会/卫生保健问题。金字塔的顶端是临床医师运用专业知识作出的判断,它是4个支撑点会合和联结的中心。一、构建输血的临床问题金字塔的塔基是构建好的临床问题。输血常见的问题是对患者血液状态的诊断和治疗方案的选择,其中输血指征的掌握是输血问题的核心。有临床价值的问题包括四个要素:①接受输血患者的类型;②输血的干预和暴露措施;③相应对照措施的比较;④输血的结局。如问围术期患者限制性输红细胞和开放性相比能降低近期死亡率吗?接受红细胞的患者类型是手术病人,干预和暴露措施是限制性输红细胞,对照措施是开放性输红细胞,结局是近期死亡率。当问题构建好后就要从教科书和常用医学数据库中寻找答案,找出相关的系统评价或荟萃分析,文献质量越高,就越能指导临床输血工作。二、寻找可靠证据通过文献检索发现在输血指征方面目前已有一些好的研究。如Hebert等和Vincent等在危重病人中进行的多中心、大规模随机双盲对照临床试验。三、患者的愿望和要求过去临床医师只把输血的利害关系告诉病人,签下输血同意书,并为病人的最佳输血方案作出判断和决策。但毕竟输血的后果和风险有时难以预料,我们应当在利害难以平衡时,让病人参与决策或成为决策者。为此,医务人员必须和病人进行沟通,向病人提供有关输血的最佳方案和可能发生的问题,如病人因宗教原因拒绝手术输血,医师必须尊重病人的选择,并制定出无血手术方案。四、病人临床状况与环境病人的客观环境也影响临床输血的决策过程。如病人住在边远的乡镇要做髋关节手术,因距离太远,术前不可能进行自身储血,医师只能在术中采用血液稀释、控制性降压、抗纤溶药和血球回收机等血液保护措施。五、社会和卫生保健问题整形外科手术病人术前是否都要口服促红细胞生成素?住院手术病人是否都要自身储血?是否应广泛推广储血前去白细胞?这些措施尤其是储血前去白细胞肯定会增加治疗成本,而且关于去白细胞制品的作用还存在争议,因为它缺乏研究证据。众所周知目前血资源十分短缺,政策的制定者很重视输血的效-价比和地方的资源短缺,如北京市近期要求各医院自体输血率要达到20%,成分输血达到70%。循证医学要求医生对临床治疗工作要做经济分析,评估治疗费用,同时要考虑输血的风险,因为目前绝对安全的血液可能只占输血的40%。六、临床专业知识与判断临床专业知识是循证输血学的重要组成部分,它要求医师在上述四个支撑点上找到正确的平衡,以达到最有效而满意的治疗效果。临床医师