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被检查科室： 检查时间： 检查人： 医务科： 护理部： 质控办：
患者姓名
项 住院号（主管医师）
检 查 内 容
目 入院时间
存在问题 存在问题 存在问题 存在问题
患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确
传染病漏报
病
血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
案
病案首页各级医师签名符合病案首页填写要求，体现三级医师负责制
首
页 病案首页的诊断：填写完整、主要诊断顺序正确，在病程记录、检验化验报告中有
依据
病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。
是否在患者入院后 24 小时内完成
入院
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
记录
主诉是否能导出临床第一诊断，不超过 20 个字。
麻醉 手术类麻醉知情同意书
管理
手术类病历有无手术风险评估表并填写规范
有无术前小结，术式选择正确；
有无术前讨论记录（三级及以上手术）有第二手术方案；手术意外、并发症防范措施正确、全
面。
手术安全核查记录表并填写规范
手术人员组成符合医生分级手术有关规定；
手术记录是否在术后 24 小时内规范完成并术者签字。
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
实施麻醉的医生应手术前、后及时访视病人，进行麻醉风险评估。
每项医嘱内容按要求规范书写
医嘱
类 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
患者一般项目是否齐全
申请
对患者病史、体征描述是否缺要项目重
单及
化验 对患者拟检查部位是否填写清楚无误
单质
是否有申请科室和医师签名
量 申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
有无涂改，若有修改处，有无修改日期及修改人签名
入院评估记录
护理记录单质量
体温单质量
临床路径、单病种护理表单
护
医嘱单
理
文 健康教育计划单
书
跌倒／坠床评估单
压疮评估单
压疮观察记录单
管道滑脱评估单
书 书写格式符合卫生部《病历书写基本规范》和《河南省病历书写基本规范实施细则规范》要求
写
外请专家按中华人民共和国卫生部令第 42 号《医师外出会诊管理暂行规定》执行
原
则 是否有无病历记录内容前后不一致；姓名、性别、年龄书写不一致或错误；
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
禁止使用“模板拷贝复制病历记录”
有无错别字、医师签名格式不规范、漏签名或无签名
病历中是否存在其他缺陷
出院诊断与入院诊断符合；住院诊疗经过记录正确；出院医嘱具体、正确。
出
院 死亡病例：死亡诊断与入院诊断符合；病情演变、抢救经过记录清晰；死因的分析正确、全面
病 (含主要死因、直接死因、辅助死因)；诊疗工作经验教训的总结正确、全面。
历 科室有病历质控原始资料
出院病历及时上交病案室：72 时小 归档率 90%、7 日归档率 100%