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接受核查单位：
序号
健康档案号
1
基础资料
姓名 性别 年龄
医疗保障情况
联系电话
所记录电话号码使用情况 ①正常使用 ②空号或停机 （如空号或停机本份
档案判定为未更新，以下内容不再核查，如正常使用继续核实以下内容）
2
居民健康档案完整性核实
该居民应有的居民电子健康档案内容包括:①个人基本信息；②健康行为；③既
往史；④健康体检记录。已录入内容（填序号）
根据“”项记录，判定该档案内容： ①完整 ②不完整，缺
（如不完整本份健康档案判定为不合格）
3
居民健康档案真实性与合格性核实
接受电话或现场调查的是 ① 本人 ②家属，知道自己有健康档案 ①知道
②不知道，建档时是否进行健康体检 ①是 ②否
健康档案中“个人基本信息”是否完整 ①完整 ②不完整，空、缺项内容包
括
电话或现场核实所填内容是否属实 ①是 ②否，原因
（电话或现场核实 1 项以上与记录不符本份档案判定为不真实，如为真实档案
有空、缺项 3 项以上的判定为不合格）
健康档案中“健康行为”是否完整 ①完整 ②不完整，空、缺项内容包括
电话或现场核实所填内容是否属实 ①是 ②否，原因
（电话或现场核实 1 项以上与记录不符本份档案判定为不真实，如为真实档案
有空、缺项 3 项以上的判定为不合格）
健康档案中“既往史”是否完整 ①完整 ②不完整，空、缺项内容包括
4
5
电话或现场核实所填内容是否属实 ①是 ②否，原因
（电话或现场核实 1 项以上与记录不符本份档案判定为不真实，如为真实档案有空、缺项 3 项以上的判定为不合格）
该份档案是否为重点人群档案， ①是 ②否，属于哪类重点人群
是否按照国家基本公共卫生服务规范要求进行管理及更新。 ①是 ②否
最后一次更新时间及内容（随访、体检或就诊记录等）
。
更新记录是否有逻辑错误 ①无 ②有，
，
电话或现场核实检查项目是否与记录相符 ①相符 ②不相符，原因：
如该居民为重点人群，但没有在基层医疗机构健康体检，则通过电话核实 2014 年期间是否接到过当地乡镇（街道）医疗单位的体检通知 ①没有通知 ②有通知，未参加体检原因 。 （电话或现场核实 1 项以上与记录不符本份档案判定为不真实，应体检而未通知按缺项判定为不合格）
本份健康档案是否合格：①合格 ②不合格（如合格继续判定是否规范） （合格档案判定标准：档案格式达到规定要求，内容完整，记录真实、准确）
本份健康档案是否达到规范档案要求：①规范 ②不规范
（规范档案判定标准：档案达到合格标准，填写规范，健康体检内容完整，重点人群健康管理动态记录连续、完整）
注：本表适用于一般人群电子健康档案核查。
核查人（签字）： 核查日期： 年 月 日