文档介绍：北京市残疾人证申请评定登记表.doc北京市残疾人证申请评定登记表
申请
姓名
性别
□男□女
出生日期
个人免冠照片
(2吋)
身份证号
民族
文化程度
□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专
□技校□高中□初中□小学□识字但未上过学□不识字
政治面貌
□中国共产党党员□中国共产主义青年团团员
□民主党派□无党派民主人士□群众
婚姻
状况
□未婚
□已婚
□离异
□丧偶
户口性质
□农业□非农业
户籍地
地址
_________区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号
户籍地
邮政编码
居住地
地址
_______省/市_______区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号
居住地
邮政编码
固定电话
移动电话
电子邮箱
□代理人
□监护人
(签字/手印)
性别
□男□女
联系方式
固定电话
移动电话
身份证号
与本人关系
证件申请类型
□新申请□换领申请□补办申请□变更申请□注销申请
申请残疾类别
(存在两种或两种以上残疾为多重残疾)
□视力残疾□听力残疾□言语残疾
□肢体残疾□智力残疾□精神残疾
本人身份证复印件粘贴处:
申请人声明:
签字:
年月日
受
理
受理意见:
经办人(签字): 理事长(签字):
(单位盖章)
年月日
医学(目测)诊断
残疾类别
残疾等级
致残主要原因(不超过两项)
□视力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传、先天异常
或发育障碍
□白内障
□青光眼
□沙眼
□角膜病
□视神经病变
□视网膜、色素膜
病变
□屈光不正
□弱视
□外伤
□中毒
□其他
□原因不明
矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼
□听力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传
□母孕期病毒感染
□传染性疾病
□自身免疫缺陷性疾病
□全身性疾病
□中耳炎
□老年性耳聋
□早产和低体重
□新生儿窒息
□高胆红素血症
□药物中毒
□创伤或意外伤害
□噪声和爆震
□其他
□原因不明
测试耳

kHz
平均听力损失:
□> 90dB HL □> 80dB HL
□> 60dB HL □> 40dB HL
□待诊
伴随言语能力情况:
□无听觉言语功能
□基本无听觉言语功能
□听觉言语交流障碍
□有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音: dB(A)
□言语
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□唐氏综合症
□脑性瘫痪
□新生儿病理性黄疸
□早产、低体重和过期产
□腭裂
□智力低下
□脑梗死
□脑出血
□脑炎
□脑囊虫病
□喉、舌疾病术后
□听力障碍
□帕金森氏病
□多发性硬化
□脊髓侧索硬化
□脑外伤
□肝豆状核变性
□重症肌无力
□癫痫
□中毒
□产伤
□孤独症
□其他
□原因不明
障碍类别:
□失语□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□发声障碍
□儿童言语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍□口吃