文档介绍：评审手册(医疗组)
,询问负责该病人的主诊医生和主管医生。 、诊断名称、入住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等,简洁全面的介绍。
(1)整个病历的格式、项目完整,并有治疗小组医生签名。 (2)错处用双画线表示,不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。 (3)病历排序正确。 (4)医嘱书写清楚、准确。 (5)实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。 (6)上级医生修改病历时注明修改日期、签名。 (7)主诊医生在病历中有审核、签名。
(1)在病人入院、转诊或转院时,你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的? (2)询问病人如何入院? 1)该住院病人是否是转院的?记录在哪里可以看到? 2)该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的?记录在哪里可以看到? 3)在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗? 4)如何获取门诊病历/既往住院病历? 5)如何分配病人的床位? 6)若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗,但病区无空床,门诊医生怎么办?
(3)病人转入前需要了解哪些基本信息? (4)病人转院期间的安全由谁负责? (5)你认为病人需要住院时,一般会要向病人或家属做哪些解释工作? (6)病人有其他专科疾病,是否请其他科会诊? (7)什么特殊情况下可以转科? (8)描述病人入院或转科流程。 (9)病人转入前需要了解哪些基本信息?
(10)你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调? (11)医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别? (12)病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录/住院记录是否能及时获得?如何获得? (13)该病人是否是再次入院?是否有书写再次入院记录,是否符合要求?
?尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物,是否注明? ?观察是否包括食物与药物过敏。 ,使其顺利地得到诊治? ,你主要评估哪些方面的内容?在哪里可以显示你已对病人进行了这些方面的评估?
? ?是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱? ? ?沟通内容包括哪些? 。
1)有没有对新入院病人进行营养筛查?记录在哪里?筛查的流程是怎样的? (2)如果你发现病人有营养会诊需求,由谁决定向营养师提出申请? (3)你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项? (4)什么时候需要请营养师会诊? (5)对筛查发现存在营养风险的病人,如不会诊,是否有注明原因,记录在什么地方?